付海啸，刘浩，张轩，王凯，李腾腾，符炜

    徐州医科大学附属医院胃肠外科 江苏徐州221000

    结直肠癌是世界上第三大常见恶性肿瘤和第二大癌症死亡原因，2020年约有188万新发病例和近92万人死亡。结直肠癌负担的分布差异很大，超过三分之二的病例和约60%的死亡发生在人类发展指数(human development index，HDI)高或极高的国家[1]。外科的发展使得基于膜解剖的外科的发展成为可能[2]。从完全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)到全结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的不断发展，外科医师把最初从直肠手术得来的经验运用到结肠上，也得到了很多惊喜。本文旨在回顾结直肠外科膜解剖的发展过程，梳理膜解剖理论的一些概念，其中又着重描述左半结肠的膜解剖精要部分，帮助外科医师结合自身的经验更好地运用于自己的实践，提高手术质量。

    1 膜解剖的兴起

    关于结直肠的膜解剖，最重要的应是对肠系膜概念认识的不断深入。对小肠和结肠的肠系膜的最早描述，要追溯到文艺复兴时期。早在15世纪，Leonardo Da Vinci也曾认为肠系膜似乎是连续的[3-4]。随后，Toldt发现了一个与升结肠和降结肠相关的肠系膜，确定并描述了系膜和腹膜之间的筋膜平面，认为该平面是由系膜的腹膜和腹膜后的腹膜融合而形成的[5]。然而，Toldt并没有结合这些发现来识别和确认肠系膜的连续性[6]。之后相当长一段时间内，在大部分解剖学、胚胎学、外科学和放射学文献中，学者均认为肠系膜是支离破碎的，仅存在于小肠、横结肠和乙状结肠[7-8]。而随着科技的不断发展，外科医师对肠系膜的认识也不断加深。现在认为小肠系膜是可移动的，右侧肠系膜区域平坦地靠在后腹壁上，它改变构象以延续为横结肠系膜，另一种构象改变在脾脏外侧延续为左结肠系膜(如图1)。左结肠系膜和乙状结肠系膜内侧区靠后腹壁变平，而乙状结肠系膜的肠缘是可移动的，与乙状结肠同步延长。乙状结肠系膜区域在骨盆边缘远端汇合，作为直肠系膜延伸至骨盆内，解剖上终止于骨盆远端[9]。横结肠系膜由肝、脾的肠系膜成分和中结肠脂肪血管蒂的肠系膜成分汇合而成[10]。同时，左右结肠系膜、乙状结肠内侧系膜和直肠系膜与下腹壁或周围骨盆相对或附着。肠和肠系膜如果没有附着在后腹壁，则单独悬吊在血管蒂上，容易因血管闭塞而扭曲。 ......