郭俊江，蔡小勇，陈永军，黄俊，赵波

    广西医科大学第二附属医院普通外科 广西南宁530007

    结直肠癌的发病率和死亡率分别占全球癌症数据的第三位和第二位[1]。1982年，Heald[2]提出“全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)”，认为保证系膜完整切除可以避免系膜内转移、降低复发率。这个理论基础使得直肠癌患者的术后复发率明显下降。2009年，德国学者Hohenberger[3]提出“完整结肠系膜切除术 (complete mesocolic excision，CME)”，认为结肠与直肠均可以沿胚胎学解剖层面将肠系膜完整切除，以降低结肠癌的局部复发率、提高患者术后生存率。国内学者龚建平[4]使用膜解剖技术达到D3+CME手术效果，强调系膜和系膜床的完整性及在相应血管起始部结扎的重要性，并提出“第五转移(系膜内脂肪结缔组织转移)”假说。国内学者池畔[5]基于膜解剖理论，系统地提出小肠与升结肠系膜间隙、横结肠系膜根、TME终点线等相关结构。腹腔镜右半结肠癌CME因涉及的血管、组织、器官较多且解剖层面复杂，是结直肠癌手术中相对复杂的手术。本文结合相关文献，就腹腔镜右半结肠癌CME的几个问题及临床应用现状进行综述。

    1 肠系膜、腹膜、筋膜及间隙的相关研究

    胚胎时期，肠系膜由腹膜、腹膜下筋膜及由腹膜下筋膜包绕的脂肪、血管、淋巴、神经所构成[6]。在电子显微镜下，可见肠系膜由表面间皮层、结缔组织层、脂肪层所构成，纤维间隔分隔脂肪细胞形成脂肪小叶[7]。腹膜是具有表面间皮细胞排列的“膜”结构，可分为脏层和壁层腹膜[8]。间皮细胞中广泛存在淋巴气孔，与淋巴系统相通，具有主动吸收功能，这可能是导致腹膜转移的机制之一，但淋巴气孔的分布特征尚未明确[9]。在胚胎发育过程中，中肠围绕肠系膜上动脉逆时针旋转270°后，形成了升结肠系膜与后腹膜融合，而横结肠系膜与胃系膜及胰十二指肠表面腹膜融合等特殊层面结构，我们称之为融合筋膜，正如Toldt筋膜、Fredet筋膜、Treitz筋膜[10-11]。日本学者篠原尚等[6]认为脏层腹膜与壁层腹膜融合后表面上皮细胞溶解消失，逐渐形成了密度不均一、多层次的结缔组织层，即筋膜，亦分为脏层筋膜和壁层筋膜。Culligan等[12]利用电子显微镜对成人尸体的肠系膜及后腹膜结构进行观察，发现在肠系膜与后腹膜间仍有间皮层存在，且Toldt筋膜位于两层间皮层之间。Toldt间隙是结直肠外科医师所熟知的“神圣平面(holy plane)”，在其间以钝性加锐性分离可以看到“天使的发丝” ......