冷刀锥切治疗宫颈上皮内瘤样病变90例疗效观察
【摘要】 目的研究冷刀锥切术治疗育龄期高度子宫颈上皮内瘤样病变患者的临床疗效。方法对我院2007年9月至2010年9月收治的90例宫颈上皮内瘤样病变患者接受冷刀锥切治疗术后的治疗效果进行回顾性分析,研究宫颈冷刀锥切术后的宫颈狭窄、病变复发、以及术后2年的妊娠结局。结果所有患者均未出现术中及术后大出血,2例术后发热,最高体温38.8℃,经抗生素治疗痊愈。所有患者术后6～8周宫颈完全修复,随诊7个月～3年,复发6例,复发率6.67%。结论冷刀锥切术对于高度宫颈上皮内瘤变患者而言,依然是安全和可靠的。
【关键词】 冷刀锥切宫颈上皮内瘤样疗效观察
【中图分类号】 R737【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(b)-0034-02
宫颈冷刀锥切是诊断与治疗宫颈上皮内瘤样病变(CIN)Ⅱ～Ⅲ级常用的经典方法[1],近些年来随着新的手术技术的出现,如子宫颈电圈环切术(LEEP、移行带的环形电切术等)因其使锥切手更加简单化而逐渐普及,但是对病理的影响和癌症的高复发,使CKC的诊断和治疗作用再次显示出其不可替代性[2]。我院在2007年9月至2010年9月行冷刀锥切术治疗子宫颈上皮内瘤变患者90例,疗效满意,现总结报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料
所有病例均来自2008年1月至2010年9我院月收治的宫颈上皮内瘤样病变患者,90例患者中要求保留生育功能的患者64例,年龄20～46岁。CINⅠ中累及腺体22例,CINⅡ61例,CINⅢ7例。90例均行冷刀锥切术,术后病理确诊为早期浸润癌1例,浸润癌1例。
1.2诊断方法
所有患者术前均经过宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)、阴道镜下多点活检或分段诊刮术病理学检查明确诊断为CINII/HI。手术中联系快速冰冻病理检查排除切缘残留或病变升级,术后给予常规病理检查并以术后病理诊断为准。所有病例术后病理提示切缘干净,无残留病灶。
1.3手术方法
连续硬膜外麻醉下,取膀胱截石位,常规先行宫颈管扩刮术 (ECC),然后于3点及9点处肌注稀释的垂体后叶素6U,手术范围定位于麋烂或碘小着色区外0.3～0.5cm,做环行切,向内倾斜,由浅人深做形切除,长度2cm。用5%葡萄糖做灌流液,置宫腔电切镜后首先观察创面情况,滚球电极水下单极电凝宫颈锥切创面,致基底组织呈浅黄色,电凝止血,缝合时,于子宫左侧阴道部2点处距创缘0.5～1cm处进针,贯穿宫颈全层,由子宫颈管出针,绕后创面前缘穿3～4针,再自子宫口侧进针,在宫颈右侧阴道部10点处进针,左右对称。创后缘做同样缝合,即从4点进针,8点出针。将同侧两线提紧结扎,重建宫颈外口。在缝合口左右侧各补缝l针,术毕阴道放置活力碘大纱布1块,宫颈管内留置14Fr一次性导尿管,并于术后24h内取出,阴道纱布术后24h取出。切除送检的宫颈组织标本于12点处缝线作为标记。
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1.4术后随访
术后第1年每3个月随诊1次,第2年每6个月随诊1次,以后每年随诊1次。宫颈内口功能依据妇科检查和术后第2个月的宫颈扩张术加以确定,并调查术后2年患者的妊娠情况。
2结果
2.1术后恢复情况
手术时间20～40min,平均(24.6±3.1)min。手术中出血量5～50mL,平均(22.1±11.8)mL。所有患者均未出现术中及术后大出血,2例术后发热,最高体温38.8℃,抗生素治疗痊愈。1例术后第2天诉腰痛,休息后好转。术后3～4d阴道淡红色分泌物增多;7d宫颈表面痂皮形成,14d宫颈表面痂皮脱落,部分毛绌血管切裂,呈现创面渗血,大部分患者出血极少,无需特殊治疗,给予局部清洁即可,住院时间1～12d,平均(3.0±1.8)d。所有患者术后6～8周宫颈完全修复,外观光滑。
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2.2术后随诊及治疗
术后所有患者均密切随诊7个月～3年,复发6例,其他84例均未复发,复发率为6.67%,1例为CINⅢ,该患者最终行子宫全切术,5例CINⅡ,均未生育,1例再次行CKC后未再复发,另2例严密随访未发现病变升级。
3讨论
冷刀锥切术是在宫颈切除鳞柱交界移行带周围和其下的部分锥形组织,锥体底面为宫颈外口,切除范围包括移行带外周围3～5mm的正常组织。其锥切深度一般为2～3cm[3～4],随着宫颈上皮内瘤变患者的增多和宫颈癌的年轻化,宫颈冷刀锥形切除术对CIN的诊断和治疗治疗越来越显示出重要性,它能够提供完整的手术标本,了解病变的分级、病变范围、病变上皮与间质的关系、浸润深度和切缘状态,与LEEP手术相比,在病理学检查时切缘定位容易的优势显而易见,且不影响标本切缘的细胞学评价,也弥补了LEEP手术后复发率高等缺点。近年来,很多研究表明,对于早期浸润癌,只要浸润深度不超过3mm,且无血管淋巴间隙的受累,都可以用宫颈冷刀锥切术进行治疗。
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出血是传统冷刀锥切术后最常见的并发症[5],一般多发生在手术中和手术后的1周左右,大部分为手术时止血不善、创面感染或结痂脱落所致,出血部位最常见于3点和9点的部位。但只要术中操作合理术后密切关注,出血现象可以避免。术后宫颈管狭窄约有1%～5%的发生率,与患者年龄超过50岁,或锥切深度超过2cm有关,子宫穿孔或子宫颈穿孔虽极为少见,但一旦发生可能需行全子宫切除。我院对90例CIN患者行冷刀锥切手术,其时间短,术中平均出血量少。术后发热1例(11.1%),所有患者均未出现术中及术后大出血,脱痂期发出血很少,都无需特殊治疗,给予局部清洁即可,90例病人均未出现以上描述的并发症,住院时间较短,仅1～12d,提示该方案对宫颈上皮内瘤样病变有临床价值。
相关文献指出,CIN患者治疗后发生浸润癌的可能性是正常人群的4～5倍,平均发生年限为8年,故主张对于冷刀锥切治疗的CIN患者应进行长达10年的随访,时间为手术后2年后每年随访1次。我院根据本地区条件,采用术后第1年每3个月随诊1次,第2年每6个月随诊1次,以后每年随诊1次。随访内容为宫颈涂片、阴道镜、内膜活检等。
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综上所述,冷刀锥切技术目前仍作为诊断及治疗CIN的重要方法,虽激光锥切及LEEP等新技术可达到与锥切相似的治愈率,但并不能完全替代锥切,广大临床医师应重视并掌握锥切技术,将它正确应用于临床。
参考文献
[1]李秀梅.冷刀宫颈锥切术20例临床分析[J].中原医刊，2008,35(1):35.
[2]刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001:464.
[3]BOULANGERJC,GONDRYJ,VERHOESTP,et a1.Treatment of CIN aftermenopause[J].Eur J.Obstet Gynecol Reprod Biol,2001,95(2):175～180.
[4]Senard M,Kaba A,Jacquemin.MJ,et a1.Epidural levobupivacainl 0.1%orpivacainlJ0.1＆combined with norphine provides comparabl eanalgesiaafter abdominal surgery[J].Anesth Analg,2004,98(2):389～394.
[5]杨小风,王雅莉.宫颈冷刀锥切术的临床评价[J].医药论坛杂志,2010,31(8):56～57.
【收稿日期】 2011-03-03, http://www.100md.com(王妍)
【关键词】 冷刀锥切宫颈上皮内瘤样疗效观察
【中图分类号】 R737【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(b)-0034-02
宫颈冷刀锥切是诊断与治疗宫颈上皮内瘤样病变(CIN)Ⅱ～Ⅲ级常用的经典方法[1],近些年来随着新的手术技术的出现,如子宫颈电圈环切术(LEEP、移行带的环形电切术等)因其使锥切手更加简单化而逐渐普及,但是对病理的影响和癌症的高复发,使CKC的诊断和治疗作用再次显示出其不可替代性[2]。我院在2007年9月至2010年9月行冷刀锥切术治疗子宫颈上皮内瘤变患者90例,疗效满意,现总结报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料
所有病例均来自2008年1月至2010年9我院月收治的宫颈上皮内瘤样病变患者,90例患者中要求保留生育功能的患者64例,年龄20～46岁。CINⅠ中累及腺体22例,CINⅡ61例,CINⅢ7例。90例均行冷刀锥切术,术后病理确诊为早期浸润癌1例,浸润癌1例。
1.2诊断方法
所有患者术前均经过宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)、阴道镜下多点活检或分段诊刮术病理学检查明确诊断为CINII/HI。手术中联系快速冰冻病理检查排除切缘残留或病变升级,术后给予常规病理检查并以术后病理诊断为准。所有病例术后病理提示切缘干净,无残留病灶。
1.3手术方法
连续硬膜外麻醉下,取膀胱截石位,常规先行宫颈管扩刮术 (ECC),然后于3点及9点处肌注稀释的垂体后叶素6U,手术范围定位于麋烂或碘小着色区外0.3～0.5cm,做环行切,向内倾斜,由浅人深做形切除,长度2cm。用5%葡萄糖做灌流液,置宫腔电切镜后首先观察创面情况,滚球电极水下单极电凝宫颈锥切创面,致基底组织呈浅黄色,电凝止血,缝合时,于子宫左侧阴道部2点处距创缘0.5～1cm处进针,贯穿宫颈全层,由子宫颈管出针,绕后创面前缘穿3～4针,再自子宫口侧进针,在宫颈右侧阴道部10点处进针,左右对称。创后缘做同样缝合,即从4点进针,8点出针。将同侧两线提紧结扎,重建宫颈外口。在缝合口左右侧各补缝l针,术毕阴道放置活力碘大纱布1块,宫颈管内留置14Fr一次性导尿管,并于术后24h内取出,阴道纱布术后24h取出。切除送检的宫颈组织标本于12点处缝线作为标记。
, 百拇医药
1.4术后随访
术后第1年每3个月随诊1次,第2年每6个月随诊1次,以后每年随诊1次。宫颈内口功能依据妇科检查和术后第2个月的宫颈扩张术加以确定,并调查术后2年患者的妊娠情况。
2结果
2.1术后恢复情况
手术时间20～40min,平均(24.6±3.1)min。手术中出血量5～50mL,平均(22.1±11.8)mL。所有患者均未出现术中及术后大出血,2例术后发热,最高体温38.8℃,抗生素治疗痊愈。1例术后第2天诉腰痛,休息后好转。术后3～4d阴道淡红色分泌物增多;7d宫颈表面痂皮形成,14d宫颈表面痂皮脱落,部分毛绌血管切裂,呈现创面渗血,大部分患者出血极少,无需特殊治疗,给予局部清洁即可,住院时间1～12d,平均(3.0±1.8)d。所有患者术后6～8周宫颈完全修复,外观光滑。
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2.2术后随诊及治疗
术后所有患者均密切随诊7个月～3年,复发6例,其他84例均未复发,复发率为6.67%,1例为CINⅢ,该患者最终行子宫全切术,5例CINⅡ,均未生育,1例再次行CKC后未再复发,另2例严密随访未发现病变升级。
3讨论
冷刀锥切术是在宫颈切除鳞柱交界移行带周围和其下的部分锥形组织,锥体底面为宫颈外口,切除范围包括移行带外周围3～5mm的正常组织。其锥切深度一般为2～3cm[3～4],随着宫颈上皮内瘤变患者的增多和宫颈癌的年轻化,宫颈冷刀锥形切除术对CIN的诊断和治疗治疗越来越显示出重要性,它能够提供完整的手术标本,了解病变的分级、病变范围、病变上皮与间质的关系、浸润深度和切缘状态,与LEEP手术相比,在病理学检查时切缘定位容易的优势显而易见,且不影响标本切缘的细胞学评价,也弥补了LEEP手术后复发率高等缺点。近年来,很多研究表明,对于早期浸润癌,只要浸润深度不超过3mm,且无血管淋巴间隙的受累,都可以用宫颈冷刀锥切术进行治疗。
, 百拇医药
出血是传统冷刀锥切术后最常见的并发症[5],一般多发生在手术中和手术后的1周左右,大部分为手术时止血不善、创面感染或结痂脱落所致,出血部位最常见于3点和9点的部位。但只要术中操作合理术后密切关注,出血现象可以避免。术后宫颈管狭窄约有1%～5%的发生率,与患者年龄超过50岁,或锥切深度超过2cm有关,子宫穿孔或子宫颈穿孔虽极为少见,但一旦发生可能需行全子宫切除。我院对90例CIN患者行冷刀锥切手术,其时间短,术中平均出血量少。术后发热1例(11.1%),所有患者均未出现术中及术后大出血,脱痂期发出血很少,都无需特殊治疗,给予局部清洁即可,90例病人均未出现以上描述的并发症,住院时间较短,仅1～12d,提示该方案对宫颈上皮内瘤样病变有临床价值。
相关文献指出,CIN患者治疗后发生浸润癌的可能性是正常人群的4～5倍,平均发生年限为8年,故主张对于冷刀锥切治疗的CIN患者应进行长达10年的随访,时间为手术后2年后每年随访1次。我院根据本地区条件,采用术后第1年每3个月随诊1次,第2年每6个月随诊1次,以后每年随诊1次。随访内容为宫颈涂片、阴道镜、内膜活检等。
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综上所述,冷刀锥切技术目前仍作为诊断及治疗CIN的重要方法,虽激光锥切及LEEP等新技术可达到与锥切相似的治愈率,但并不能完全替代锥切,广大临床医师应重视并掌握锥切技术,将它正确应用于临床。
参考文献
[1]李秀梅.冷刀宫颈锥切术20例临床分析[J].中原医刊，2008,35(1):35.
[2]刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001:464.
[3]BOULANGERJC,GONDRYJ,VERHOESTP,et a1.Treatment of CIN aftermenopause[J].Eur J.Obstet Gynecol Reprod Biol,2001,95(2):175～180.
[4]Senard M,Kaba A,Jacquemin.MJ,et a1.Epidural levobupivacainl 0.1%orpivacainlJ0.1＆combined with norphine provides comparabl eanalgesiaafter abdominal surgery[J].Anesth Analg,2004,98(2):389～394.
[5]杨小风,王雅莉.宫颈冷刀锥切术的临床评价[J].医药论坛杂志,2010,31(8):56～57.
【收稿日期】 2011-03-03, http://www.100md.com(王妍)