后腹腔镜输尿管切开取石术28例分析报告
【摘要】 目的分析后腹腔镜输尿管切开取石术的技巧和疗效。方法选取行后腹腔镜输尿管切开取石术输尿管结石患者28例，男19例，女9例，年龄21～62(41±10)岁。对其术前、术中及术后的临床资料进行总结分析。结果所有患者手术均获成功，手术时间75～260(120±56)min，出血30～70(48±9)mL，术后住院5～7(6.1±0.5)d；术后均无尿漏发生，随访12个月无输尿管狭窄；患者肾功能明显改善。结论后腹腔镜输尿管切开取石术可有效治疗输尿管结石，合理操作途径、准确解剖定位、良好的尿路内引流及娴熟的缝合技术是手术成功的关键。
【关键词】 腹腔镜输尿管结石疗效
【中图分类号】 R473【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(b)-0088-01
我院于2009年1月至2010年8月为28例输尿管结石患者行后腹腔镜输尿管切开取石术，效果满意，现报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料
选取2009年1月至2010年8月在我院泌尿外科行后腹腔镜输尿管切开取石术输尿管结石患者28例，男19例，女9例，年龄21～62(41±10)岁，左侧17例，右侧11例，全部患者均有不同程度的腰部疼痛不适症状。其中9例曾行2次以上ESWL治疗；2例有开放手术史。28例患者均经B超、尿路平片、静脉尿路造影及逆行尿路造影证实为阳性结石。输尿管上段结石24例，中段结石4例。结石直径1.1～2.5cm，均有不同程度的肾积水。
1.2方法
1.2.1手术方法全部病例均于全身麻醉下行后腹腔镜输尿管切开取石术。术前留置导尿管，复查KUB确定结石位置有无变化。全麻达成后，患者取健侧卧位，于腋后线十二肋下作2cm小切口，大弯钳分开各肌层，食指伸入腹膜后间隙并推开腹膜，经该切口将自制水囊置入腹膜后间隙，囊内注水约400～600mL，压迫5min后放水并退出水囊，手指引导下分别于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上2cm处置入5、10mmTrocar。3处分别置入相应腔内操作器械及监视镜，钝性加锐性分离后腹腔间隙，找到肾下极及腰大肌作为解剖标志，沿此标志向下分离找到输尿管及结石，用电钩或腔内切开刀切开结石上2/3输尿管璧，取出结石，直视下置入F5-F7双“J”管，用3-0可吸收线缝合输尿管，输尿管旁置引流管，缝合穿刺口结束手术。
, 百拇医药
1.2.2疗效评定利用自行设计的调查表收集患者术前、术中和术后的相关资料，主要项目包括年龄、性别、结石位置、手术时间、出血量及术后并发症发生率。总结手术技巧、经验和疗效。
2结果
所有患者手术均获成功，手术时间75～260(120±56)min，出血30～70(48±9)mL，均未输血。术后住院5～7(6.1±0.5)d，所有患者术后第1天下床活动，3～5d拔除输尿管旁引流管，无尿漏，5～7d拔除导尿管，术后住院5～7d，4周后拔除双“J”管。随访3～12个月，B超、尿路平片及静脉尿路造影检查，结石无复发，输尿管无狭窄，肾积水明显改善。
3讨论
继体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜碎石(URSL)及经皮肾镜碎石(PCNL)等技术之后，腹腔镜输尿管切开取石术的应用又为输尿管结石的治疗提供了一种新的微创治疗手段。对于较大的、嵌顿的输尿管中、上段结石，尤其是采用ESWL、URSL或PCNL治疗失败而须开放手术者，均可行腹腔镜输尿管切开取石术。
, 百拇医药
腹腔镜输尿管手术有2种途径，即经腹腔途径和经后腹腔途径。经腹腔途径操作空间大，手术视野清晰，容易辨认组织，但手术过程干扰了腹腔内器官的正常解剖，容易产生并发症，而且一旦发生漏尿，后果较为严重。经后腹腔途径虽然手术视野不如经腹腔途径清晰，但对腹腔内器官的干扰少，能最大限度避免腹腔内并发症的发生。
后腹腔镜输尿管切开取石术成功的关键是找到输尿管及结石，因此，应准确辨认后腹腔内腹膜、腰大肌、肾周筋膜等解剖标志，最好在肾下极近腰大肌处切开肾周筋膜，沿着背侧在腰方肌和腰大肌之间游离，或暴露出肾盂输尿管的连接部后向下游离输尿管至结石部位，确定结石部位后，可先固定结石上方输尿管，以电钩或腔内切开刀切开输尿管取出结石。
对于术中是否留置双“J”支架管的问题，马潞林等提出:(1)结石直径>1cm；(2)结石段以上输尿管明显扩张；(3)取石彻底的情况下；均可不放双“J”支架管。但其报道的12例病人术后均发生漏尿。本组28例均放置双“J”支架管，我们采用的方法是：先在体外将两段导丝分别插入双“J”支架管的两端做内支架，使双“J”支架管的两端伸直，经10mm套管置入后腹腔内，直视下将双“J”支架管置入输尿管内，再分别拔出两段导丝。此方法简单、易掌握，通常在5～10min内即可完成。
, 百拇医药
有学者主张输尿管切口可不必缝合，其主要原因是后腹腔镜下缝合打结难度较大，手术时间延长。笔者认为，缝合输尿管切口可以减少术后并发症，缩短康复时间。但对于输尿管切口较小者可只缝合输尿管外脂肪。我们认为体外进行缝合、打结和双J管放置等相关训练对提高手术技巧、缩短学习曲线有帮助。
合理选择腹腔镜操作途径、准确解剖定位、良好的尿路内引流及娴熟的缝合技术是手术成功的关键。腹腔镜输尿管切开取石术具有微创、安全可靠的优点。患者损伤小、并发症少术后康复快，住院时间短。对于考虑行开放手术的较大的输尿管中上段结石是一种很好的治疗选择。
参考文献
[1]张旭.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2008.
[2]马潞林,洪锴,赵磊,等.腹腔镜输尿管切开取石术的临床应用[J].临床泌尿外科杂志,2005.
【收稿日期】 2011-02-11, http://www.100md.com(田孝华 葛飞)
【关键词】 腹腔镜输尿管结石疗效
【中图分类号】 R473【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(b)-0088-01
我院于2009年1月至2010年8月为28例输尿管结石患者行后腹腔镜输尿管切开取石术，效果满意，现报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料
选取2009年1月至2010年8月在我院泌尿外科行后腹腔镜输尿管切开取石术输尿管结石患者28例，男19例，女9例，年龄21～62(41±10)岁，左侧17例，右侧11例，全部患者均有不同程度的腰部疼痛不适症状。其中9例曾行2次以上ESWL治疗；2例有开放手术史。28例患者均经B超、尿路平片、静脉尿路造影及逆行尿路造影证实为阳性结石。输尿管上段结石24例，中段结石4例。结石直径1.1～2.5cm，均有不同程度的肾积水。
1.2方法
1.2.1手术方法全部病例均于全身麻醉下行后腹腔镜输尿管切开取石术。术前留置导尿管，复查KUB确定结石位置有无变化。全麻达成后，患者取健侧卧位，于腋后线十二肋下作2cm小切口，大弯钳分开各肌层，食指伸入腹膜后间隙并推开腹膜，经该切口将自制水囊置入腹膜后间隙，囊内注水约400～600mL，压迫5min后放水并退出水囊，手指引导下分别于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上2cm处置入5、10mmTrocar。3处分别置入相应腔内操作器械及监视镜，钝性加锐性分离后腹腔间隙，找到肾下极及腰大肌作为解剖标志，沿此标志向下分离找到输尿管及结石，用电钩或腔内切开刀切开结石上2/3输尿管璧，取出结石，直视下置入F5-F7双“J”管，用3-0可吸收线缝合输尿管，输尿管旁置引流管，缝合穿刺口结束手术。
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1.2.2疗效评定利用自行设计的调查表收集患者术前、术中和术后的相关资料，主要项目包括年龄、性别、结石位置、手术时间、出血量及术后并发症发生率。总结手术技巧、经验和疗效。
2结果
所有患者手术均获成功，手术时间75～260(120±56)min，出血30～70(48±9)mL，均未输血。术后住院5～7(6.1±0.5)d，所有患者术后第1天下床活动，3～5d拔除输尿管旁引流管，无尿漏，5～7d拔除导尿管，术后住院5～7d，4周后拔除双“J”管。随访3～12个月，B超、尿路平片及静脉尿路造影检查，结石无复发，输尿管无狭窄，肾积水明显改善。
3讨论
继体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜碎石(URSL)及经皮肾镜碎石(PCNL)等技术之后，腹腔镜输尿管切开取石术的应用又为输尿管结石的治疗提供了一种新的微创治疗手段。对于较大的、嵌顿的输尿管中、上段结石，尤其是采用ESWL、URSL或PCNL治疗失败而须开放手术者，均可行腹腔镜输尿管切开取石术。
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腹腔镜输尿管手术有2种途径，即经腹腔途径和经后腹腔途径。经腹腔途径操作空间大，手术视野清晰，容易辨认组织，但手术过程干扰了腹腔内器官的正常解剖，容易产生并发症，而且一旦发生漏尿，后果较为严重。经后腹腔途径虽然手术视野不如经腹腔途径清晰，但对腹腔内器官的干扰少，能最大限度避免腹腔内并发症的发生。
后腹腔镜输尿管切开取石术成功的关键是找到输尿管及结石，因此，应准确辨认后腹腔内腹膜、腰大肌、肾周筋膜等解剖标志，最好在肾下极近腰大肌处切开肾周筋膜，沿着背侧在腰方肌和腰大肌之间游离，或暴露出肾盂输尿管的连接部后向下游离输尿管至结石部位，确定结石部位后，可先固定结石上方输尿管，以电钩或腔内切开刀切开输尿管取出结石。
对于术中是否留置双“J”支架管的问题，马潞林等提出:(1)结石直径>1cm；(2)结石段以上输尿管明显扩张；(3)取石彻底的情况下；均可不放双“J”支架管。但其报道的12例病人术后均发生漏尿。本组28例均放置双“J”支架管，我们采用的方法是：先在体外将两段导丝分别插入双“J”支架管的两端做内支架，使双“J”支架管的两端伸直，经10mm套管置入后腹腔内，直视下将双“J”支架管置入输尿管内，再分别拔出两段导丝。此方法简单、易掌握，通常在5～10min内即可完成。
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有学者主张输尿管切口可不必缝合，其主要原因是后腹腔镜下缝合打结难度较大，手术时间延长。笔者认为，缝合输尿管切口可以减少术后并发症，缩短康复时间。但对于输尿管切口较小者可只缝合输尿管外脂肪。我们认为体外进行缝合、打结和双J管放置等相关训练对提高手术技巧、缩短学习曲线有帮助。
合理选择腹腔镜操作途径、准确解剖定位、良好的尿路内引流及娴熟的缝合技术是手术成功的关键。腹腔镜输尿管切开取石术具有微创、安全可靠的优点。患者损伤小、并发症少术后康复快，住院时间短。对于考虑行开放手术的较大的输尿管中上段结石是一种很好的治疗选择。
参考文献
[1]张旭.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2008.
[2]马潞林,洪锴,赵磊,等.腹腔镜输尿管切开取石术的临床应用[J].临床泌尿外科杂志,2005.
【收稿日期】 2011-02-11, http://www.100md.com(田孝华 葛飞)
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