关节镜下治疗膝关节结核的临床疗效
【摘要】 目的观察在关节镜下治疗膝关节结核的临床结果。方法对15例膝关节结核患者进行关节镜治疗,治疗后定期随访。结果15例患者均经病理检查确诊为膝关节结核。平均随访1～2年,所有关节症状均已消失,效果满意。结论关节镜检查是治疗膝关节结核的理想方法。
【关键词】 关节镜膝关节结核
【中图分类号】 R68【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(c)-0054-02
近年结核病例呈现上升趋势,膝关节结核的发病率也随之增加。资料报道中表明膝关节的结核和其他骨关节结核病都是一种继发性病变,多数的病理都是由肺结核转变而来[1]。在我国结核病例的报道中,膝关节结核发病率仅次于脊柱结核,在关节病中居于首位。膝关节结核病主要以儿童和青壮年多发,性别无差别,儿童膝关节结核因病程长、容易累及骨骺,故通常引起患肢上的发育生长畸形[2]。我院自2005年6月至2010年5月,对15例膝关节结核患者行关节镜下治疗,随访时间为1～2年,效果满意,现报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例共15例,男9例,女6例,年龄16～58岁,平均29.4岁;病程5～24个月,平均11.8个月。本组患者均为单膝关节发病,体征表现:关节正常生理轮廓发生变化,关节肿胀、股四头肌萎缩、浮髌试验结果不明显。X线检查:关节结核骨质磨砂样改变、死骨、溶骨样破坏、软组织肿胀以及骨质疏松等。
1.2诊断依据
(1)与结核病病人或有过结核病史的患者有过接触;(2)患者出现低热、盗汗、食欲减退等中毒症状;(3)患者自觉膝关节处肿胀疼痛、活动障碍、发生屈曲畸形、浮髌试验为阳性,严重者发生病理性半脱位;(4)结核的活动期血沉增快;(5)发生寒性脓肿或者破溃形成窦道。根据此上诊断依据,本组15例病例均属膝关节结核患者。
1.3手术治疗
, 百拇医药
1.3.1术前治疗已确诊均为结核的15例患者给予四联抗结核药物(异烟肼300mg、乙胺丁醇750mg、利福平450mg、吡嗪酰胺1000mg)治疗2～3周。进行全身支持疗法,加强患者营养供应,提高自身免疫抵抗力。输入新鲜血,以纠正贫血,保证手术安全性。为患者补充电解质,使电解质失衡等得以改善,提高手术成功率。如果有结核病灶合并混合感染,应在药敏实验和细菌培养的帮助下,术前的3d选用比较敏感的抗生素加以控制病情。经血检查控制血沉在40mm/h以下,可采用关节镜技术进行手术治疗。
1.3.2手术方法术中连续给予硬膜外麻醉和腰麻,上止血带。采用膝关节镜术常用的髌下内或者外侧入路。手术中进行全面探查,了解关节腔病变情况。15例患者均可见滑膜增生、水肿、组织坏死;滑膜的表层苍白,深处暗红色,血供丰富;增生滑膜游离关节腔。插入入水管后,先进行关节处的冲洗,冲洗目的为了将脓液以及游离在关节腔的坏死组织冲出。插入关节镜后,进行全膝关节的镜检,选择病变典型的滑膜肉芽以及病灶取样送至病理处进行检查分析。将关节内的坏死肉芽组织、纤维素渗出物、附着于关节软骨表面沉着物以及血管翳等进行处理。使用刨削器按(髌上囊→内侧沟→内侧间室→髁间窝→外侧间室→外侧沟)顺序进行滑膜的切除。后室的滑膜使用刮匙进行搔刮,或者选择外侧入路,用刨刀进行滑膜的切除。膝关节结核病例在膝关节结核滑膜切除后,再探查破入关节骨病灶,将破坏剥脱的软骨咬除并进行边缘修整,打磨头交替进行清除病变骨灶直至恢复正常。有窦道形成病例或突破处在后侧则需要另辅助手术切口进行骨病灶处的清除处理。关节内注射入链霉素针1.0及雷米封针0.3,再行缝合切口。如若关节中的脓液多、坏死组织多的患者或者合并混合感染者则需要使用含抗结核药物的生理盐水持续灌洗3～7d。术后用棉垫加压包扎整个患肢,注意髌上囊的压迫以减少出血,松止血带。手术过程时间一般为50～85min。
, 百拇医药
1.3.3术后处理麻醉反应过后立即行踝泵的功能练习,15例患者中,对于术前和术中以诊断为结核的患者,术后立即给予四联抗结核治疗,其余患者术后可进行常规抗感染治疗,病理结果确诊结核后在对其进行抗结核治疗,抗结核治疗需要1～2年。患者用药的过程中应每月复查肝肾功能。关节腔内注射异烟肼200mg,1次/周,1个月为1期。术后第2天进行股四头肌以及胭绳肌的功能锻炼。需要棉垫包扎制动7d后改为弹力绷带加压包扎,开始进行适度的膝关节屈伸功能锻炼。术后1～2个月后根据病情恢复情况逐步负重完成行走锻炼。
1.4疗效标准
本组随访患者15例,随访期为1～2年,平均8个月。手术治疗后的疗效判断标准为显效:疼痛和肿胀均已消失或者明显减轻,关节活动范围不受限,行走自如;有效:疼痛和肿胀减轻,关节活动范围不受限,行走路程较之前增加;无效:疼痛和肿胀均无改善,关节活动范围减少或不受限,行走路程无增加。
2结果
, 百拇医药
本组15例患者均术后切口愈合良好,无窦道形成或加重,无明显的并发症出现。显效:11例;有效3例;无效1例,总有效率93%,效果满意。
3讨论
人体的膝关节是全身最大的屈戍关节,关节面由半球形以及平台组成,不稳定不相应,故容易损伤。膝关节位于下肢负重的中点,膝关节所受的杠杆作用力大,因此膝关节较易发生劳损和扭伤,造成关节的血肿滑膜损伤。膝关节是全身滑膜最多的关节,有着丰富的末梢血管网,血流的速度缓慢,结核菌易在此处沉积生长,结核菌主要侵犯的滑膜或骨端,故膝关节的滑膜结核发病率最高。膝关节结核的患者一般多为儿童及青壮年,多数都是以单侧的关节发病,其他多关节发病者情况少见。如果至于不及时治疗,将会合并发生生理畸形、病理性脱位、膝关节强直等并发症。治疗的不彻底不及时,关节结核晚期可发展为全关节广泛骨质的破坏空洞、关节内广泛粘连滑膜变性等病症,严重影响膝关节的功能致使患者劳动力丧失。
膝关节结核病初期的主要炎症表现为,水肿、滑膜出血,甚至浆液性渗出,以后逐渐混浊。晚期的滑膜组织可见增生肥厚,可分为局限性和弥漫性2种,在临床中,多为弥漫性。早期全关节结核,如此时病变得以控制使其停止发展,便可能保存部分的关节功能。而晚期的全关节结核的破坏不仅边缘的软骨和软骨下骨质被破坏,大部分的关节面软骨以及骨质破坏会持续增加,前十字韧带及半月板也将受累,后十字韧带因为在滑膜外而可能会幸免。如果儿童期的股骨和胫骨上端骨骺板破坏,会导致儿童患肢的生长发育产生障碍,易造成肢体短缩或者过长。膝关节结核如果早期得不到良好控制,到后期易发生脓肿破溃,继而发生感染,窦道产时间不愈合,更容易造成膝关节纤维性或者骨性强直,这时的膝关节常发生屈曲以及畸形,尤其是胫骨外展屈外旋半脱位发生的几率大大提高[3]。
, 百拇医药
对于膝关节结核治疗,保证全身治疗的同时,更要确保局部治疗的。手术治疗直接切除滑膜造成免疫反应的缺失,故清除感染因素在阻止炎症发展的同时也降低了关节腔的压力。早期的滑膜切除术可防止关节软骨、半月板的进一步受损,故病变处于滑膜炎期时为切除的理想对象。传统手术治疗一般为开放式滑膜切除术,创伤性大、出血多、切开手术会因视野所限而导致滑膜切除不彻底,结核的复发率相对增高。
关节镜检查对于膝关节结核的早期诊断和治疗具有独特意义,还可以作为组织的活检以及镜下滑膜切除术[4]。手术不收视野限制,可以清晰找到病灶,将滑膜彻底切除,不易遗漏隐匿病灶;手术为闭合性手术,防止了关节软骨因暴露而造成的感染或者损伤;手术中持续性的冲洗,在保证了无菌条件的情况下,手术彻底,减少复发率,结合镜下和手术的优点。关节镜下清除关节内大量致病菌以及病变组织,既减少对关节软骨等组织的损伤,有改善软骨负营养状态,极大利于软骨的自身修复[5],这便是利于术后功能恢复的优点。
综上所述,关节镜下治疗膝关节结核效果确切,值得为广大病患推广。
, 百拇医药
参考文献
[1] 蔡道章,陈燕涛,戎利民.滑膜结核的关节镜诊断和治疗[J].中华呼吸及结核病杂志,1998,21(5):276～277.
[2]吉士俊.努力改善小儿慢性关节滑膜炎的诊治[J].中华小儿外科杂志,2001,22(1):2～3.
[3] 陈德生,张志刚,闫连元,等.膝关节结核关节镜下治疗[J].中国矫形外科杂志,2004,12(11):1754.
[4]吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:995.
[5] Misgar MS,Mir NA,Narbu T.Partial synoverctomy in the treatment of tuberculosis of the knee[J].Int Surg,1987,67(1):53～55.
【收稿日期】 2011-03-01, 百拇医药(穆臣会 郭氧 徐华)
【关键词】 关节镜膝关节结核
【中图分类号】 R68【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(c)-0054-02
近年结核病例呈现上升趋势,膝关节结核的发病率也随之增加。资料报道中表明膝关节的结核和其他骨关节结核病都是一种继发性病变,多数的病理都是由肺结核转变而来[1]。在我国结核病例的报道中,膝关节结核发病率仅次于脊柱结核,在关节病中居于首位。膝关节结核病主要以儿童和青壮年多发,性别无差别,儿童膝关节结核因病程长、容易累及骨骺,故通常引起患肢上的发育生长畸形[2]。我院自2005年6月至2010年5月,对15例膝关节结核患者行关节镜下治疗,随访时间为1～2年,效果满意,现报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例共15例,男9例,女6例,年龄16～58岁,平均29.4岁;病程5～24个月,平均11.8个月。本组患者均为单膝关节发病,体征表现:关节正常生理轮廓发生变化,关节肿胀、股四头肌萎缩、浮髌试验结果不明显。X线检查:关节结核骨质磨砂样改变、死骨、溶骨样破坏、软组织肿胀以及骨质疏松等。
1.2诊断依据
(1)与结核病病人或有过结核病史的患者有过接触;(2)患者出现低热、盗汗、食欲减退等中毒症状;(3)患者自觉膝关节处肿胀疼痛、活动障碍、发生屈曲畸形、浮髌试验为阳性,严重者发生病理性半脱位;(4)结核的活动期血沉增快;(5)发生寒性脓肿或者破溃形成窦道。根据此上诊断依据,本组15例病例均属膝关节结核患者。
1.3手术治疗
, 百拇医药
1.3.1术前治疗已确诊均为结核的15例患者给予四联抗结核药物(异烟肼300mg、乙胺丁醇750mg、利福平450mg、吡嗪酰胺1000mg)治疗2～3周。进行全身支持疗法,加强患者营养供应,提高自身免疫抵抗力。输入新鲜血,以纠正贫血,保证手术安全性。为患者补充电解质,使电解质失衡等得以改善,提高手术成功率。如果有结核病灶合并混合感染,应在药敏实验和细菌培养的帮助下,术前的3d选用比较敏感的抗生素加以控制病情。经血检查控制血沉在40mm/h以下,可采用关节镜技术进行手术治疗。
1.3.2手术方法术中连续给予硬膜外麻醉和腰麻,上止血带。采用膝关节镜术常用的髌下内或者外侧入路。手术中进行全面探查,了解关节腔病变情况。15例患者均可见滑膜增生、水肿、组织坏死;滑膜的表层苍白,深处暗红色,血供丰富;增生滑膜游离关节腔。插入入水管后,先进行关节处的冲洗,冲洗目的为了将脓液以及游离在关节腔的坏死组织冲出。插入关节镜后,进行全膝关节的镜检,选择病变典型的滑膜肉芽以及病灶取样送至病理处进行检查分析。将关节内的坏死肉芽组织、纤维素渗出物、附着于关节软骨表面沉着物以及血管翳等进行处理。使用刨削器按(髌上囊→内侧沟→内侧间室→髁间窝→外侧间室→外侧沟)顺序进行滑膜的切除。后室的滑膜使用刮匙进行搔刮,或者选择外侧入路,用刨刀进行滑膜的切除。膝关节结核病例在膝关节结核滑膜切除后,再探查破入关节骨病灶,将破坏剥脱的软骨咬除并进行边缘修整,打磨头交替进行清除病变骨灶直至恢复正常。有窦道形成病例或突破处在后侧则需要另辅助手术切口进行骨病灶处的清除处理。关节内注射入链霉素针1.0及雷米封针0.3,再行缝合切口。如若关节中的脓液多、坏死组织多的患者或者合并混合感染者则需要使用含抗结核药物的生理盐水持续灌洗3～7d。术后用棉垫加压包扎整个患肢,注意髌上囊的压迫以减少出血,松止血带。手术过程时间一般为50～85min。
, 百拇医药
1.3.3术后处理麻醉反应过后立即行踝泵的功能练习,15例患者中,对于术前和术中以诊断为结核的患者,术后立即给予四联抗结核治疗,其余患者术后可进行常规抗感染治疗,病理结果确诊结核后在对其进行抗结核治疗,抗结核治疗需要1～2年。患者用药的过程中应每月复查肝肾功能。关节腔内注射异烟肼200mg,1次/周,1个月为1期。术后第2天进行股四头肌以及胭绳肌的功能锻炼。需要棉垫包扎制动7d后改为弹力绷带加压包扎,开始进行适度的膝关节屈伸功能锻炼。术后1～2个月后根据病情恢复情况逐步负重完成行走锻炼。
1.4疗效标准
本组随访患者15例,随访期为1～2年,平均8个月。手术治疗后的疗效判断标准为显效:疼痛和肿胀均已消失或者明显减轻,关节活动范围不受限,行走自如;有效:疼痛和肿胀减轻,关节活动范围不受限,行走路程较之前增加;无效:疼痛和肿胀均无改善,关节活动范围减少或不受限,行走路程无增加。
2结果
, 百拇医药
本组15例患者均术后切口愈合良好,无窦道形成或加重,无明显的并发症出现。显效:11例;有效3例;无效1例,总有效率93%,效果满意。
3讨论
人体的膝关节是全身最大的屈戍关节,关节面由半球形以及平台组成,不稳定不相应,故容易损伤。膝关节位于下肢负重的中点,膝关节所受的杠杆作用力大,因此膝关节较易发生劳损和扭伤,造成关节的血肿滑膜损伤。膝关节是全身滑膜最多的关节,有着丰富的末梢血管网,血流的速度缓慢,结核菌易在此处沉积生长,结核菌主要侵犯的滑膜或骨端,故膝关节的滑膜结核发病率最高。膝关节结核的患者一般多为儿童及青壮年,多数都是以单侧的关节发病,其他多关节发病者情况少见。如果至于不及时治疗,将会合并发生生理畸形、病理性脱位、膝关节强直等并发症。治疗的不彻底不及时,关节结核晚期可发展为全关节广泛骨质的破坏空洞、关节内广泛粘连滑膜变性等病症,严重影响膝关节的功能致使患者劳动力丧失。
膝关节结核病初期的主要炎症表现为,水肿、滑膜出血,甚至浆液性渗出,以后逐渐混浊。晚期的滑膜组织可见增生肥厚,可分为局限性和弥漫性2种,在临床中,多为弥漫性。早期全关节结核,如此时病变得以控制使其停止发展,便可能保存部分的关节功能。而晚期的全关节结核的破坏不仅边缘的软骨和软骨下骨质被破坏,大部分的关节面软骨以及骨质破坏会持续增加,前十字韧带及半月板也将受累,后十字韧带因为在滑膜外而可能会幸免。如果儿童期的股骨和胫骨上端骨骺板破坏,会导致儿童患肢的生长发育产生障碍,易造成肢体短缩或者过长。膝关节结核如果早期得不到良好控制,到后期易发生脓肿破溃,继而发生感染,窦道产时间不愈合,更容易造成膝关节纤维性或者骨性强直,这时的膝关节常发生屈曲以及畸形,尤其是胫骨外展屈外旋半脱位发生的几率大大提高[3]。
, 百拇医药
对于膝关节结核治疗,保证全身治疗的同时,更要确保局部治疗的。手术治疗直接切除滑膜造成免疫反应的缺失,故清除感染因素在阻止炎症发展的同时也降低了关节腔的压力。早期的滑膜切除术可防止关节软骨、半月板的进一步受损,故病变处于滑膜炎期时为切除的理想对象。传统手术治疗一般为开放式滑膜切除术,创伤性大、出血多、切开手术会因视野所限而导致滑膜切除不彻底,结核的复发率相对增高。
关节镜检查对于膝关节结核的早期诊断和治疗具有独特意义,还可以作为组织的活检以及镜下滑膜切除术[4]。手术不收视野限制,可以清晰找到病灶,将滑膜彻底切除,不易遗漏隐匿病灶;手术为闭合性手术,防止了关节软骨因暴露而造成的感染或者损伤;手术中持续性的冲洗,在保证了无菌条件的情况下,手术彻底,减少复发率,结合镜下和手术的优点。关节镜下清除关节内大量致病菌以及病变组织,既减少对关节软骨等组织的损伤,有改善软骨负营养状态,极大利于软骨的自身修复[5],这便是利于术后功能恢复的优点。
综上所述,关节镜下治疗膝关节结核效果确切,值得为广大病患推广。
, 百拇医药
参考文献
[1] 蔡道章,陈燕涛,戎利民.滑膜结核的关节镜诊断和治疗[J].中华呼吸及结核病杂志,1998,21(5):276～277.
[2]吉士俊.努力改善小儿慢性关节滑膜炎的诊治[J].中华小儿外科杂志,2001,22(1):2～3.
[3] 陈德生,张志刚,闫连元,等.膝关节结核关节镜下治疗[J].中国矫形外科杂志,2004,12(11):1754.
[4]吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:995.
[5] Misgar MS,Mir NA,Narbu T.Partial synoverctomy in the treatment of tuberculosis of the knee[J].Int Surg,1987,67(1):53～55.
【收稿日期】 2011-03-01, 百拇医药(穆臣会 郭氧 徐华)
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