浅谈细菌性肝脓肿的CT表现
【摘要】 探讨CT扫描对细菌性肝脓肿的诊断价值。回顾分析经临床40例肝脓肿平扫加增强扫描的CT表现。经手术、病理或临床证实的肝脓肿的CT扫描特点，肝脓肿多形态，CT平扫表现为低密度，边界欠清，增强扫描脓肿液化区不强化，边缘强化明显，有一定的特征性。
【关键词】 肝脓肿CT扫描
【中图分类号】 R816.5【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0179-01
肝脓肿是肝受感染后形成的脓肿，属于继发感染性疾病。临床上细菌性肝脓肿较阿米巴性肝脓肿多见。CT检查可早期发现，准确性在90%以上。肝脓肿的不同病程阶段的CT表现不同及其表现的多样性，现对40例肝脓肿患者的临床资料进行分析，探讨其CT征象，提高诊断正确率。
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1临床资料
1.1一般资料
选取的临床经手术病理证实、临床穿刺并经治疗随访或经细菌培养后证实的肝脓肿40例，男21例，女19例，年龄30～78岁，平均年龄52岁。临床表现有不同程度畏寒、发热、白细胞增高等，12例伴有胆结石和感染。经手术穿刺、引流证实，临床抗炎治疗后复查，病灶明显缩小直至消失。
1.2CT扫描
(1)扫描前准备。前30min内尽量口服或经鼻饲管给予2%～3%泛影葡胺300～600mL，使胃肠腔内尽量充满高密度的造影剂。但对肝脏急症是否一定要口服造影剂，要视具体情况而定，对病情极其严重而不能丝毫耽搁者就不一定非得口服造影剂，应以最快的速度检查。对躁动不安者，必须给患者一定量的镇静剂，或采取快速CT扫描，目前最理想的是螺旋CT扫描。
, http://www.100md.com (2)静注造影剂的速度2～3mL/s，一般1.5mL/s，总量70mL左右,能满意地显示病变。能否获得满意的增强效果，速度是关键，有条件的单位尽量使用螺旋CT，每层扫描时间要控制在2s以内。小儿造影剂的给入剂量按体重来计算，即1～2mL/kg。扫描层厚一般为10mm连续，对可疑区域或病变较小的区域应用3～5mm层厚，有些病变增强后要延迟扫描。
2CT表现
2.1平扫
肝实质内圆形或类圆形低密度病灶，中心为脓腔，密度均匀或不均匀，CT值略高于水而低于正常肝组织，有时可见液平。环绕脓腔为脓肿壁，表现为密度低于或等于肝而高于脓腔的环状影，部分脓肿外周还可见环状水肿带[1]。多房脓肿则见脓腔内单个或多个分隔，密度低于或等于正常肝组织。小的低密度区呈簇样聚集，并相互融合呈花瓣状，这种脓肿>2.0cm，如不及时治疗，这些成簇的微小脓肿可以融合成较大的脓肿，脓肿腔可相互交通。>2.0cm以上的脓肿边缘都有不同程度的水肿带，显得较为模糊。
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2.2增强扫描
脓肿壁呈环形明显强化，边界趋于清楚，脓腔和周围水肿带无强化。环形强化的脓肿壁和外周无强化的低密度水肿带构成了所谓“双环征”，若无外周水肿带则呈“单环征”，有时可出现“三环征”，即脓肿壁内层不强化的坏死组织、外层明显强化的纤维肉芽组织、周围低密度水肿带构成。溶血性链球菌脓肿常呈弥散性分布，呈粟粒样。肝脏多发脓肿易误诊为转移瘤，但簇样或花瓣样融合在转移瘤中是难以见到的。 病灶内气体较少见，一般为小气泡。“环征”和小气泡为肝脓肝的特征性表现。多房脓肿则显示房内分隔有强化。
3讨论
全身各部位的化脓性感染，尤其是腹腔内感染，其细菌或脓毒栓子均可经门静脉、肝动脉、胆道系统或直接侵犯等途径进入肝脏，引起局限性化脓性炎症，导致细菌性肝脓肿。肝脓肿可单发或多发、单房或多房，右叶多见。常见的细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，少见的有肠炎杆菌、变形杆菌等。早期病理改变为肝组织的局部炎症、充血、水肿，大量白细胞浸润，然后液化坏死形成脓腔。
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肝脏微小脓肿多为血行性感染，因此CT上大多数为多发性病灶。微小脓肿的诊断有时比较困难，诊断时要予以重视。平扫病灶显示圆形或椭圆形低密度区平扫病灶边界多不清楚，或边界部分清楚、部分模糊，平扫上所见到的环影，增强后均有不同程度的环形强化。单环强化只是脓肿壁的强化而其周围水肿不明显；双环强化提示脓肿壁有明显的水肿带，内环为脓肿壁，外环为水肿带，从密度上看，内环密度高于外环；三环强化提示脓肿壁外层有水肿带外，脓肿壁本身又由2层组成，外层(三环的中层)由纤维肉芽组织组成，血管丰富，故强化最明显，内层(三环的内层)由一般炎性组织组成，血管相对不丰富，强化不如脓肿壁外层明显。内层组织坏死就不强化。此征象是诊断脓肿较为可靠的征象。在CT平扫和增强像上，出现环形征的可在90%以上。
不典型肝脓肿CT表现，脓肿不呈低密度而呈软组织密度，这是因为在脓肿早期，病变组织还处在蜂窝织炎阶段，还未液化或液化不全。这种类型的脓肿极易与肝癌相混淆，因此诊断时一定要密切结合病史，对某些患者要反复追问病史。CT增强可见脓肿本身的强化，典型肝脓肿其脓肿本身无论平扫还是增强都是低密度的不强化灶，说明真正的脓肿是无血供的。只有当脓肿还没有完全液化坏死时，不但平扫表现为软组织阴影，增强扫描还可见不同程度的强化，这时诊断要特别留心。
参考文献
[1]段承祥,陆建平,刘余健,等.肝脓肿的CT表现[J].中华放射学杂志,1992,26:407.
[2]周康荣.腹部CT[M].上海:上海医科大学出版社,1993:55～60.
【收稿日期】 2011-01-05, 百拇医药(王冬梅 马焱鑫)
【关键词】 肝脓肿CT扫描
【中图分类号】 R816.5【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0179-01
肝脓肿是肝受感染后形成的脓肿，属于继发感染性疾病。临床上细菌性肝脓肿较阿米巴性肝脓肿多见。CT检查可早期发现，准确性在90%以上。肝脓肿的不同病程阶段的CT表现不同及其表现的多样性，现对40例肝脓肿患者的临床资料进行分析，探讨其CT征象，提高诊断正确率。
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1临床资料
1.1一般资料
选取的临床经手术病理证实、临床穿刺并经治疗随访或经细菌培养后证实的肝脓肿40例，男21例，女19例，年龄30～78岁，平均年龄52岁。临床表现有不同程度畏寒、发热、白细胞增高等，12例伴有胆结石和感染。经手术穿刺、引流证实，临床抗炎治疗后复查，病灶明显缩小直至消失。
1.2CT扫描
(1)扫描前准备。前30min内尽量口服或经鼻饲管给予2%～3%泛影葡胺300～600mL，使胃肠腔内尽量充满高密度的造影剂。但对肝脏急症是否一定要口服造影剂，要视具体情况而定，对病情极其严重而不能丝毫耽搁者就不一定非得口服造影剂，应以最快的速度检查。对躁动不安者，必须给患者一定量的镇静剂，或采取快速CT扫描，目前最理想的是螺旋CT扫描。
, http://www.100md.com (2)静注造影剂的速度2～3mL/s，一般1.5mL/s，总量70mL左右,能满意地显示病变。能否获得满意的增强效果，速度是关键，有条件的单位尽量使用螺旋CT，每层扫描时间要控制在2s以内。小儿造影剂的给入剂量按体重来计算，即1～2mL/kg。扫描层厚一般为10mm连续，对可疑区域或病变较小的区域应用3～5mm层厚，有些病变增强后要延迟扫描。
2CT表现
2.1平扫
肝实质内圆形或类圆形低密度病灶，中心为脓腔，密度均匀或不均匀，CT值略高于水而低于正常肝组织，有时可见液平。环绕脓腔为脓肿壁，表现为密度低于或等于肝而高于脓腔的环状影，部分脓肿外周还可见环状水肿带[1]。多房脓肿则见脓腔内单个或多个分隔，密度低于或等于正常肝组织。小的低密度区呈簇样聚集，并相互融合呈花瓣状，这种脓肿>2.0cm，如不及时治疗，这些成簇的微小脓肿可以融合成较大的脓肿，脓肿腔可相互交通。>2.0cm以上的脓肿边缘都有不同程度的水肿带，显得较为模糊。
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2.2增强扫描
脓肿壁呈环形明显强化，边界趋于清楚，脓腔和周围水肿带无强化。环形强化的脓肿壁和外周无强化的低密度水肿带构成了所谓“双环征”，若无外周水肿带则呈“单环征”，有时可出现“三环征”，即脓肿壁内层不强化的坏死组织、外层明显强化的纤维肉芽组织、周围低密度水肿带构成。溶血性链球菌脓肿常呈弥散性分布，呈粟粒样。肝脏多发脓肿易误诊为转移瘤，但簇样或花瓣样融合在转移瘤中是难以见到的。 病灶内气体较少见，一般为小气泡。“环征”和小气泡为肝脓肝的特征性表现。多房脓肿则显示房内分隔有强化。
3讨论
全身各部位的化脓性感染，尤其是腹腔内感染，其细菌或脓毒栓子均可经门静脉、肝动脉、胆道系统或直接侵犯等途径进入肝脏，引起局限性化脓性炎症，导致细菌性肝脓肿。肝脓肿可单发或多发、单房或多房，右叶多见。常见的细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，少见的有肠炎杆菌、变形杆菌等。早期病理改变为肝组织的局部炎症、充血、水肿，大量白细胞浸润，然后液化坏死形成脓腔。
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肝脏微小脓肿多为血行性感染，因此CT上大多数为多发性病灶。微小脓肿的诊断有时比较困难，诊断时要予以重视。平扫病灶显示圆形或椭圆形低密度区平扫病灶边界多不清楚，或边界部分清楚、部分模糊，平扫上所见到的环影，增强后均有不同程度的环形强化。单环强化只是脓肿壁的强化而其周围水肿不明显；双环强化提示脓肿壁有明显的水肿带，内环为脓肿壁，外环为水肿带，从密度上看，内环密度高于外环；三环强化提示脓肿壁外层有水肿带外，脓肿壁本身又由2层组成，外层(三环的中层)由纤维肉芽组织组成，血管丰富，故强化最明显，内层(三环的内层)由一般炎性组织组成，血管相对不丰富，强化不如脓肿壁外层明显。内层组织坏死就不强化。此征象是诊断脓肿较为可靠的征象。在CT平扫和增强像上，出现环形征的可在90%以上。
不典型肝脓肿CT表现，脓肿不呈低密度而呈软组织密度，这是因为在脓肿早期，病变组织还处在蜂窝织炎阶段，还未液化或液化不全。这种类型的脓肿极易与肝癌相混淆，因此诊断时一定要密切结合病史，对某些患者要反复追问病史。CT增强可见脓肿本身的强化，典型肝脓肿其脓肿本身无论平扫还是增强都是低密度的不强化灶，说明真正的脓肿是无血供的。只有当脓肿还没有完全液化坏死时，不但平扫表现为软组织阴影，增强扫描还可见不同程度的强化，这时诊断要特别留心。
参考文献
[1]段承祥,陆建平,刘余健,等.肝脓肿的CT表现[J].中华放射学杂志,1992,26:407.
[2]周康荣.腹部CT[M].上海:上海医科大学出版社,1993:55～60.
【收稿日期】 2011-01-05, 百拇医药(王冬梅 马焱鑫)
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