电子病历档案管理存在的问题及对策
【摘要】 电子病历档案管理是一种全新的管理模式,它与传统病案管理模式有不同的特点。本文探讨目前电子病历档案管理过程中存在的问题,并提出相应的具有创新性的解决方案和措施,对改善、优化电子病历档案管理有一定的指导意义。
【关键词】 电子病历档案病案管理
【中图分类号】 R19【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0143-02
The Existing Problems and Countermeasuras of Electronic Medical Record Management
LI Shaoling
Huizhou Municipal Central Hospital,Guangdogn 5160001,China
, http://www.100md.com
【Abstract】 Electronic medical record management is a new management mode,and it is different from traditional medical record management.In this paper,the existing problems are explored during the process of electronic medical record management,at the same time the innovation solutions and countermeasures were proposed,and it can improve the management of the Electronic medical record.
【Key Words】 Electronic medical record;Medical record management
, 百拇医药
病历档案是记录医护技人员在医疗活动中形成的医疗信息[1],是疾病诊疗最真实、最完整、最具有法律效力的原始记录。随着信息技术的发展和计算机的广泛应用,特别是医院管理信息系统(HIS)以及医学影像系统(PACS)的建立和运用,我院于2007年开始使用以电子病历为核心的医生工作站,在病案管理方面则采取纸质病历档案与电子病历档案并存的管理方法。电子病历档案管理方式是一种全新的管理模式,它有着传统病案管理模式无可比拟的优点。电子病历在存储、查阅、使用方面都比传统病历快捷方便,且存储容量大、成本低、共享性强,但是,电子病历在实际应用中依然存在很多问题,本文就电子病历档案管理存在的问题展开讨论,并提出应对措施。
1存在的问题
1.1病历档案首页信息不完整、不准确
主要表现在:患者姓名录入错别字,漏填或错填患者身份证号,漏填病理诊断、损伤和中毒外部因素、过敏药物、输血品种,HbsAg、血型项目与化验结果不一致,主要诊断选择不正确,手术操作名称书写不规范,诊断性操作常漏填等。
, http://www.100md.com
1.2住院病历大量采用复制、粘贴形式,使病历失去个性化特点
临床医生通过调用同病种模板和各种历史病历、临床诊断字典库,利用计算机方便快捷的复制、粘贴功能及相应的编辑功能,大大减轻了临床医生手工书写病历的工作负荷,提高了病历书写速度。由于个别医生书写病历时缺乏严肃认真的态度和细致审核的工作作风,复制后不及时查看、修改,或修改不全,从而造成种种错误,同病种病史千篇一律,缺乏病例个体特征,同一患者在不同时间及不同医师的病情记录里出现相同的字段,缺乏个人的主观意见,由于上述种种原因导致部分病历千篇一律,缺乏个性特点。
1.3在法律上存在的问题
传统纸质病历档案可以通过医师笔迹和签名来鉴定病历内容的真实性,同时我国也颁布了《病历书写基本规范(试行)》和《医疗事故处理条例》等相关的法律,保证了签名和笔迹鉴定结果的法律效力。而电子病历档案不一样,它通过应用信息技术,把患者的所有数据信息储存于介质中,所以人为地对电子病历进行篡改、删除、剪接、编辑等操作变得相对容易。而目前电子病历在法律方面还没有立法,在解决纠纷时不能成为合法的证据,这就使得病历档案的法律证据价值无法体现。
, 百拇医药
1.4电子病历档案的标准化问题
现阶段我国电子病历刚刚起步[2],缺乏规范标准,各个医疗信息系统的格式不尽相同,各城市、地区医院也是相对独立地发展适合各自医院特点的电子病历,这就造成在全国各医院出现不同版本的电子病历,这种标准的差异,将成为电子病历日后实现网络传输共享过程中的障碍。所以只有制定了统一的国家标准,才能真正实现病历档案数据的共享。
1.5电子病历档案安全性是电子病历成功的关键[3]
电子病历包含医院的医疗信息和患者的全部健康医疗信息,可以实现网络数据传输和共享,因此数据的安全性和保密性尤为重要[4]。医院网络面临的安全威胁是实际存在的,特别是在网络上运行关键业务时,网络安全是首先要解决的问题。可以通过采用保护网络关键设备(
【关键词】 电子病历档案病案管理
【中图分类号】 R19【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0143-02
The Existing Problems and Countermeasuras of Electronic Medical Record Management
LI Shaoling
Huizhou Municipal Central Hospital,Guangdogn 5160001,China
, http://www.100md.com
【Abstract】 Electronic medical record management is a new management mode,and it is different from traditional medical record management.In this paper,the existing problems are explored during the process of electronic medical record management,at the same time the innovation solutions and countermeasures were proposed,and it can improve the management of the Electronic medical record.
【Key Words】 Electronic medical record;Medical record management
, 百拇医药
病历档案是记录医护技人员在医疗活动中形成的医疗信息[1],是疾病诊疗最真实、最完整、最具有法律效力的原始记录。随着信息技术的发展和计算机的广泛应用,特别是医院管理信息系统(HIS)以及医学影像系统(PACS)的建立和运用,我院于2007年开始使用以电子病历为核心的医生工作站,在病案管理方面则采取纸质病历档案与电子病历档案并存的管理方法。电子病历档案管理方式是一种全新的管理模式,它有着传统病案管理模式无可比拟的优点。电子病历在存储、查阅、使用方面都比传统病历快捷方便,且存储容量大、成本低、共享性强,但是,电子病历在实际应用中依然存在很多问题,本文就电子病历档案管理存在的问题展开讨论,并提出应对措施。
1存在的问题
1.1病历档案首页信息不完整、不准确
主要表现在:患者姓名录入错别字,漏填或错填患者身份证号,漏填病理诊断、损伤和中毒外部因素、过敏药物、输血品种,HbsAg、血型项目与化验结果不一致,主要诊断选择不正确,手术操作名称书写不规范,诊断性操作常漏填等。
, http://www.100md.com
1.2住院病历大量采用复制、粘贴形式,使病历失去个性化特点
临床医生通过调用同病种模板和各种历史病历、临床诊断字典库,利用计算机方便快捷的复制、粘贴功能及相应的编辑功能,大大减轻了临床医生手工书写病历的工作负荷,提高了病历书写速度。由于个别医生书写病历时缺乏严肃认真的态度和细致审核的工作作风,复制后不及时查看、修改,或修改不全,从而造成种种错误,同病种病史千篇一律,缺乏病例个体特征,同一患者在不同时间及不同医师的病情记录里出现相同的字段,缺乏个人的主观意见,由于上述种种原因导致部分病历千篇一律,缺乏个性特点。
1.3在法律上存在的问题
传统纸质病历档案可以通过医师笔迹和签名来鉴定病历内容的真实性,同时我国也颁布了《病历书写基本规范(试行)》和《医疗事故处理条例》等相关的法律,保证了签名和笔迹鉴定结果的法律效力。而电子病历档案不一样,它通过应用信息技术,把患者的所有数据信息储存于介质中,所以人为地对电子病历进行篡改、删除、剪接、编辑等操作变得相对容易。而目前电子病历在法律方面还没有立法,在解决纠纷时不能成为合法的证据,这就使得病历档案的法律证据价值无法体现。
, 百拇医药
1.4电子病历档案的标准化问题
现阶段我国电子病历刚刚起步[2],缺乏规范标准,各个医疗信息系统的格式不尽相同,各城市、地区医院也是相对独立地发展适合各自医院特点的电子病历,这就造成在全国各医院出现不同版本的电子病历,这种标准的差异,将成为电子病历日后实现网络传输共享过程中的障碍。所以只有制定了统一的国家标准,才能真正实现病历档案数据的共享。
1.5电子病历档案安全性是电子病历成功的关键[3]
电子病历包含医院的医疗信息和患者的全部健康医疗信息,可以实现网络数据传输和共享,因此数据的安全性和保密性尤为重要[4]。医院网络面临的安全威胁是实际存在的,特别是在网络上运行关键业务时,网络安全是首先要解决的问题。可以通过采用保护网络关键设备(