慢性肺心病顽固性水肿30例诊治体会
【摘要】 慢性肺心病高度水肿患者经一般综合治疗后经久不退,称顽固性水肿,病死率高,严重危害人民健康。我们自2008年6月至2010年5月,共收治慢性肺心病顽固性水肿30例,应用卡托普利口服,静滴多巴胺及大剂量速尿,配合改善血粘度药物低分子肝素钠进行治疗,收到良好的效果,现总结如下。
【关键词】 慢性肺心病顽固性水肿诊治
【中图分类号】 R541.505【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0076-01
1临床资料
1.1一般资料
本组肺心患者30例,男20例,女10例;年龄55～76岁,平均年龄65.5岁。全部病例均为心功能不全Ⅲ级(即下肢明显凹陷性水肿,胸壁、腹壁水肿和(或)腹腔积液征阳性),肺功能不全I～Ⅲ级不等,呼吸衰竭25例,低蛋白血症15例,患者入院后行一般综合抗心衰、呼衰及纠正低蛋白血症(包括抗生素、支气管解痉剂、强心甙、小剂量利尿剂、氧疗、机械通气和输白蛋白等)治疗l周水肿无改善者或患者住院前已在外院治疗1周以上无效者。
, http://www.100md.com
1.2治疗措施
全部病例均在原综合治疗的基础上应用卡托普利12.5mg,每天2次空腹口服。同时多巴胺20mg、速尿40～60mg,每天1～2次静脉注射,速尿用量原则是由小剂量开始逐渐增加用量,水肿明显减轻或消退后及时减量或撤除。再并用低分子肝素钠5000u每天2次皮下注射,14d1个疗程。治疗中全部患者给氯化钾2～3g每天静脉点滴,辅以安体舒通20mg,每天3次空腹口服,同时密切监测血压、血气和离子。
1.3疗效判定
应用本疗法后当天尿量即增加,1周内水肿基本消退,为显效;治疗后3d内尿量增加,2周内水肿基本消退为有效;治疗后1周尿量无明显增加,水肿消退不明显或反复再发生水肿者为无效。
2结果
30例肺心病顽固性水肿患者应用本疗法治疗后显效25例(83.3%),有效3例(10%)、无效2例(6.6%)、总有效率93.3%。无效病例均为有严重并发症(重度肾功能衰竭及酸碱平衡失调各1例),此2例患者均死亡。
, 百拇医药
3讨论
肺心病水肿的机制十分复杂,归纳一下有几个因素:(1)右心衰竭,(2)低蛋白血症,(3)缺氧及二氧化碳潴留,酸中毒持续存在导致肾血管收缩痉挛,肾血流量减少,直接影响肾功能导致水钠潴留引起水肿;缺氧诱发红细胞增多及纤维蛋白原升高,导致血粘度增加,微循环障碍[1];缺氧、血流缓慢使毛细血管内皮细胞损伤,增加通透性,血浆水分外渗加重水肿。结果会出现以下情况:(1)血流阻力增加,加重右心负荷;(2)微循环灌注不足,影响肾血流,血液粘稠度高,内分泌失调(醛固酮增加等);(3)血管内皮损伤缩血管物质增加,肾排泄减少。综上所述,除右心衰竭外,肾小球滤过率下降及毛细血管通透性增加导致水肿,肺充血和间质水肿使通气量和弥散功能减退,缺氧和二氧化碳潴留进一步加重,反过来又作用肾脏,形成恶性循环[2]。本院对该类患者除常规治疗心衰、呼衰及低蛋白血症外,给予大剂量的速尿,而不是常规的小剂量,另外配合抗凝、拮抗醛固酮及改善肾脏血供等治疗效果显著。
利尿剂可有效地排出多余的循环血量,改善心肺功能。但对于肺心病心衰水肿,长期以来主张少用或不用利尿剂。但肺心病心衰顽固性水肿患者,由于胃肠粘膜充血水肿,口服很难吸收,所以效果差。应用超强利尿剂可以有效地抑制髓袢对Na+、cl～的重吸收,利尿效果明显。同时辅以安体舒通拮抗醛固酮,又能保k+,因此,收到了良好的利尿效果。多巴胺能增强心肌收缩力,增加心排血量,改善末梢循环,扩张内脏血管,增加血流量,使肾血流量和肾小球滤过率增加,联合速尿,消除水肿效果明显[3]。
, 百拇医药
卡托普利是一种活性强、特异性高的血管紧张素转换酶抑制剂,通过抑制血管转换酶的活性,减少血管紧张素Ⅱ的生成,解除血管收缩,使外周阻力下降;通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统而又减少钠、水潴留。心衰时反射性交感神经兴奋性增高,血管紧张素-醛固酮系统激活,使心脏前后负荷增加导致心衰恶化;而卡托普利可使血管紧张素Ⅱ-醛固酮浓度显著降低,解除小血管收缩及钠水潴留,降低心脏前后负荷,使心排血量增加而降低心肌耗氧量,使心衰控制。同时通过抑制交感神经兴奋,而又减慢心率,增加前列腺素合成,使心功能改善[4]。
低分子肝素是目前临床常用的抗凝降粘药物,具有降低血粘度、纤维蛋白原及红细胞压积的作用,还有降低肺动脉压,降低痰液粘稠度,缓解支气管痉挛,扩张血管增强利尿剂的作用,从而改善心肺功能。
以上药物联合应用,可作用于疾病的不同环节,起到协同作用,可以更好的控制水肿。我们认为在治疗过程中积极处理合并症,全面改善患者的机体状态,有利于更好发挥本疗法的疗效。应该强调:水肿缓解后,应及时减少速尿用量或延长用药间隔时间,疗程不宜过长。
, 百拇医药
参考文献
[1]翁维权.内科危重症的抢救[M].北京:人民卫生出版社,1982,23(3):22～35.
[2]杜乃坎.小剂量肝素治疗肺源性心脏病顽固性水肿临床分析[J].中国综合临床,2004,320(3):200～201.
[3]留玉虎.顽固性心力衰竭40例治疗体会[J].基层医学论坛,2003,7(6):565.
[4]王晓宏.慢性肺心病心衰顽固性水肿治疗体会[J].基层医学论坛,2008,l2(5):448.
【收稿日期】 2011-01-11, 百拇医药(刘丹)
【关键词】 慢性肺心病顽固性水肿诊治
【中图分类号】 R541.505【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0076-01
1临床资料
1.1一般资料
本组肺心患者30例,男20例,女10例;年龄55～76岁,平均年龄65.5岁。全部病例均为心功能不全Ⅲ级(即下肢明显凹陷性水肿,胸壁、腹壁水肿和(或)腹腔积液征阳性),肺功能不全I～Ⅲ级不等,呼吸衰竭25例,低蛋白血症15例,患者入院后行一般综合抗心衰、呼衰及纠正低蛋白血症(包括抗生素、支气管解痉剂、强心甙、小剂量利尿剂、氧疗、机械通气和输白蛋白等)治疗l周水肿无改善者或患者住院前已在外院治疗1周以上无效者。
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1.2治疗措施
全部病例均在原综合治疗的基础上应用卡托普利12.5mg,每天2次空腹口服。同时多巴胺20mg、速尿40～60mg,每天1～2次静脉注射,速尿用量原则是由小剂量开始逐渐增加用量,水肿明显减轻或消退后及时减量或撤除。再并用低分子肝素钠5000u每天2次皮下注射,14d1个疗程。治疗中全部患者给氯化钾2～3g每天静脉点滴,辅以安体舒通20mg,每天3次空腹口服,同时密切监测血压、血气和离子。
1.3疗效判定
应用本疗法后当天尿量即增加,1周内水肿基本消退,为显效;治疗后3d内尿量增加,2周内水肿基本消退为有效;治疗后1周尿量无明显增加,水肿消退不明显或反复再发生水肿者为无效。
2结果
30例肺心病顽固性水肿患者应用本疗法治疗后显效25例(83.3%),有效3例(10%)、无效2例(6.6%)、总有效率93.3%。无效病例均为有严重并发症(重度肾功能衰竭及酸碱平衡失调各1例),此2例患者均死亡。
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3讨论
肺心病水肿的机制十分复杂,归纳一下有几个因素:(1)右心衰竭,(2)低蛋白血症,(3)缺氧及二氧化碳潴留,酸中毒持续存在导致肾血管收缩痉挛,肾血流量减少,直接影响肾功能导致水钠潴留引起水肿;缺氧诱发红细胞增多及纤维蛋白原升高,导致血粘度增加,微循环障碍[1];缺氧、血流缓慢使毛细血管内皮细胞损伤,增加通透性,血浆水分外渗加重水肿。结果会出现以下情况:(1)血流阻力增加,加重右心负荷;(2)微循环灌注不足,影响肾血流,血液粘稠度高,内分泌失调(醛固酮增加等);(3)血管内皮损伤缩血管物质增加,肾排泄减少。综上所述,除右心衰竭外,肾小球滤过率下降及毛细血管通透性增加导致水肿,肺充血和间质水肿使通气量和弥散功能减退,缺氧和二氧化碳潴留进一步加重,反过来又作用肾脏,形成恶性循环[2]。本院对该类患者除常规治疗心衰、呼衰及低蛋白血症外,给予大剂量的速尿,而不是常规的小剂量,另外配合抗凝、拮抗醛固酮及改善肾脏血供等治疗效果显著。
利尿剂可有效地排出多余的循环血量,改善心肺功能。但对于肺心病心衰水肿,长期以来主张少用或不用利尿剂。但肺心病心衰顽固性水肿患者,由于胃肠粘膜充血水肿,口服很难吸收,所以效果差。应用超强利尿剂可以有效地抑制髓袢对Na+、cl～的重吸收,利尿效果明显。同时辅以安体舒通拮抗醛固酮,又能保k+,因此,收到了良好的利尿效果。多巴胺能增强心肌收缩力,增加心排血量,改善末梢循环,扩张内脏血管,增加血流量,使肾血流量和肾小球滤过率增加,联合速尿,消除水肿效果明显[3]。
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卡托普利是一种活性强、特异性高的血管紧张素转换酶抑制剂,通过抑制血管转换酶的活性,减少血管紧张素Ⅱ的生成,解除血管收缩,使外周阻力下降;通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统而又减少钠、水潴留。心衰时反射性交感神经兴奋性增高,血管紧张素-醛固酮系统激活,使心脏前后负荷增加导致心衰恶化;而卡托普利可使血管紧张素Ⅱ-醛固酮浓度显著降低,解除小血管收缩及钠水潴留,降低心脏前后负荷,使心排血量增加而降低心肌耗氧量,使心衰控制。同时通过抑制交感神经兴奋,而又减慢心率,增加前列腺素合成,使心功能改善[4]。
低分子肝素是目前临床常用的抗凝降粘药物,具有降低血粘度、纤维蛋白原及红细胞压积的作用,还有降低肺动脉压,降低痰液粘稠度,缓解支气管痉挛,扩张血管增强利尿剂的作用,从而改善心肺功能。
以上药物联合应用,可作用于疾病的不同环节,起到协同作用,可以更好的控制水肿。我们认为在治疗过程中积极处理合并症,全面改善患者的机体状态,有利于更好发挥本疗法的疗效。应该强调:水肿缓解后,应及时减少速尿用量或延长用药间隔时间,疗程不宜过长。
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参考文献
[1]翁维权.内科危重症的抢救[M].北京:人民卫生出版社,1982,23(3):22～35.
[2]杜乃坎.小剂量肝素治疗肺源性心脏病顽固性水肿临床分析[J].中国综合临床,2004,320(3):200～201.
[3]留玉虎.顽固性心力衰竭40例治疗体会[J].基层医学论坛,2003,7(6):565.
[4]王晓宏.慢性肺心病心衰顽固性水肿治疗体会[J].基层医学论坛,2008,l2(5):448.
【收稿日期】 2011-01-11, 百拇医药(刘丹)
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