手术治疗肝胆结石78例临床分析
【摘要】目的探讨肝胆结石的手术治疗方法。方法回顾性分析采用手术治疗的78例肝胆结石患者的临床资料。结果本组平均手术时间160min；术中平均出血120ml；无术中死亡病例。术后随访0.5～3年，总有效率83.3%。结论为了降低复发率，应根据患者病情，综合多种因素，制定出适合患者的手术方案并规范实施。
【关键词】肝胆结石手术分析与治疗
【中图分类号】 R525【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)07(a)-0000-00
肝胆管结石是我国常见的肝胆疾病之一，临床上以胆囊结石和胆总管结石最为常见，少数与肝内胆管结石并存。随着人民生活水平提高及饮食、生活习惯的改变，发病率近年呈上升趋势[1]。2008年1月～2010年6月，我院采用手术治疗肝胆结石患者78例，现总结报告如下。
1资料与方法
, http://www.100md.com
1.1一般资料
本组共78例，男32例，女46例，年龄21～73岁，平均46岁。首次手术42例，既往有1次手术史患者26例，2次手术史8例，3次手术史2例。结石分布于肝右叶21例，肝左叶33例，肝左右叶均有结石24例。合并右肝后叶萎缩5例；左肝外叶萎缩10例，肝萎缩14例，肝内胆管狭窄14例，胆总管下段器质性狭窄2例，原胆肠吻合口狭窄梗阻2例。术前均经B超及/或CT、ERCP等影像学检查证实。
1.2方法
根据患者的临床症状，做好相关各项辅助检查，术前全部行肝胆影像学检查，包括B超、多层螺旋CT三维胆系成像检查，必要时行PTC、ERCP检查。进行全面评估，选择适合患者的手术方式[2]。其中：胆总管切开取石28例(35.9%)，肝胆管切开取石5例(6.4%)，左肝外叶切除6例(7.7%)，肝管或胆总管空肠Roux-en-y吻合9例(11.5%)，全部病例均行胆囊切除(100%)。根据病情及术中胆总管的探查情况(有无炎性水肿、有无狭窄及狭窄程度、狭窄是器质性还是生理性因素等)，放置“T”管引流42例(53.8%)。术后加强抗感染、护肝及营养支持治疗。出院后定期复查，并进行电话随访，给予健康指导。
, 百拇医药
1.3 疗效评价[3]
显效：术后临床症状消失；有效：术后偶有上腹部不适，但无需特别治疗，渐好转。无效：术后上腹部仍有疼痛、发热，需再次住院治疗。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS12.0建立数据库，通过t检验和卡方检验分析，P<0.05，差异有统计学意义。
2结果
本组手术时间125～195min，平均160min；术中出血90～140ml，平均120ml；术后切口感染3例，胆道感染2例，均经保守治疗治愈，无术中死亡病例。术后随访0.5～3年，显效26例(33.3%)，有效39例(50%)，无效13例(16.7%)，总有效率83.3%；
3讨论
, 百拇医药
目前治疗肝胆结石主要以外科手术治疗为主，其原则主要是取净结石、切除病灶、解除梗阻、通畅引流、降低复发[4]。术前应该对患者进行全面仔细的检查和综合评估，特别要重视患者的术前肝胆影像学检查，详细了解整个胆道系统情况，包括结石的大小、部位、数量等，尤其是肝内病变的情况，并作出准确的判断，避免盲目取石或结石遗漏。由于肝内胆管结石常伴有胆管畸形、胆管狭窄，病程长的呈多发分布，位于3级胆管分枝以上的肝胆管结石往往难以清除。因此，在明确病变情况的基础上，可采取如下措施：(1)对于节段性聚积的肝内胆管结石，其主要病变局限于某一个肝叶(段)如肝左外叶，由于狭窄、胆管分枝间成角等因素，结石不可能取净，可行肝叶(段)切除，既去除结石和病变肝组织，又解决了胆管狭窄的问题。(2)内引流采用胆管空肠Roux-ell-y吻合术，吻合时遵循吻合口径足够大(>2.5cm)，胆管血供良好，黏膜对合平整，吻合口无张力原则。存在1、2级胆管狭窄者，采取狭窄胆管切开整形、大口径盆式胆管空肠吻合，力争吻合口以上胆管无狭窄。这样，有利于残余细小结石经吻合口排出，减少胆管再次狭窄和结石复发的可能。(3)胆管空肠吻合时，在条件许可的情况下，将空肠近端盲襻适当留长并埋置皮下。当发现有结石残留或复发时，只要作一小切口，切开皮肤和盲襻肠壁，即能插入胆道镜取出结石，还可以处理吻合口或胆管病变，且可反复使用，使患者免受再次大手术之苦。(4)胆道支撑引流常用经肝U形管引流或T管引流，大多数情况使用T管引流，将横臂修剪适当后放入胆管内，纵臂经吻合口穿空肠壁引出，为防止引流管过早滑脱，用可吸收肠线将其缝合固定于胆管壁上。引流管的放置对保证术后吻合口通畅、引流胆汁、减轻胆道压力、防止胆漏发生有重要作用，还可作为术后胆道造影、胆道镜取石的通道。
, 百拇医药
肝胆管结石术后结石残留和复发是一个疑难问题，而难以纠正的肝内胆管狭窄是结石复发的病理基础。胆道系统由于其复杂性和特殊性，术中容易出现医源性的胆管损伤；同时肝内胆管结石常不易取净；此外部分患者在胆囊切除后，由于其肝脏排出的胆汁成分异常，容易形成新的结石，增加了胆道再次手术的可能性[5]。因此去除病灶、清除结石、纠正狭窄，是处理肝胆管结石的关键。
总之，只有根据患者的具体情况，制定适合患者的手术方案，选择合适的手术时机，在手术过程中规范操作，术后给予长期追踪和健康教育，才能最大程度的降低复发。
参考文献
[1] 陈孝平.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：333.
[2] 梁力建，韩雨生.肝胆管残余结石的诊断方法及治疗选择.中国实用外科杂志，2000，20(9)：521.
[3] 付伯祥.8O例肝胆管结石的临床疗效观察[J].中国中医药咨讯，2010,2(1)：23-24.
[4] 王辉，左肝胆管结石42例手术治疗体会[J].陕西医学杂志，2005，34(10)：1313.
[5] 谢清贵，苗雄鹰，王群伟.肝胆结石术后再次手术的原因分析及防治对策[J].中国现代手术学杂志，2009，13(2)：98.
【收稿日期】2011-02-07, 百拇医药(周坚)
【关键词】肝胆结石手术分析与治疗
【中图分类号】 R525【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)07(a)-0000-00
肝胆管结石是我国常见的肝胆疾病之一，临床上以胆囊结石和胆总管结石最为常见，少数与肝内胆管结石并存。随着人民生活水平提高及饮食、生活习惯的改变，发病率近年呈上升趋势[1]。2008年1月～2010年6月，我院采用手术治疗肝胆结石患者78例，现总结报告如下。
1资料与方法
, http://www.100md.com
1.1一般资料
本组共78例，男32例，女46例，年龄21～73岁，平均46岁。首次手术42例，既往有1次手术史患者26例，2次手术史8例，3次手术史2例。结石分布于肝右叶21例，肝左叶33例，肝左右叶均有结石24例。合并右肝后叶萎缩5例；左肝外叶萎缩10例，肝萎缩14例，肝内胆管狭窄14例，胆总管下段器质性狭窄2例，原胆肠吻合口狭窄梗阻2例。术前均经B超及/或CT、ERCP等影像学检查证实。
1.2方法
根据患者的临床症状，做好相关各项辅助检查，术前全部行肝胆影像学检查，包括B超、多层螺旋CT三维胆系成像检查，必要时行PTC、ERCP检查。进行全面评估，选择适合患者的手术方式[2]。其中：胆总管切开取石28例(35.9%)，肝胆管切开取石5例(6.4%)，左肝外叶切除6例(7.7%)，肝管或胆总管空肠Roux-en-y吻合9例(11.5%)，全部病例均行胆囊切除(100%)。根据病情及术中胆总管的探查情况(有无炎性水肿、有无狭窄及狭窄程度、狭窄是器质性还是生理性因素等)，放置“T”管引流42例(53.8%)。术后加强抗感染、护肝及营养支持治疗。出院后定期复查，并进行电话随访，给予健康指导。
, 百拇医药
1.3 疗效评价[3]
显效：术后临床症状消失；有效：术后偶有上腹部不适，但无需特别治疗，渐好转。无效：术后上腹部仍有疼痛、发热，需再次住院治疗。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS12.0建立数据库，通过t检验和卡方检验分析，P<0.05，差异有统计学意义。
2结果
本组手术时间125～195min，平均160min；术中出血90～140ml，平均120ml；术后切口感染3例，胆道感染2例，均经保守治疗治愈，无术中死亡病例。术后随访0.5～3年，显效26例(33.3%)，有效39例(50%)，无效13例(16.7%)，总有效率83.3%；
3讨论
, 百拇医药
目前治疗肝胆结石主要以外科手术治疗为主，其原则主要是取净结石、切除病灶、解除梗阻、通畅引流、降低复发[4]。术前应该对患者进行全面仔细的检查和综合评估，特别要重视患者的术前肝胆影像学检查，详细了解整个胆道系统情况，包括结石的大小、部位、数量等，尤其是肝内病变的情况，并作出准确的判断，避免盲目取石或结石遗漏。由于肝内胆管结石常伴有胆管畸形、胆管狭窄，病程长的呈多发分布，位于3级胆管分枝以上的肝胆管结石往往难以清除。因此，在明确病变情况的基础上，可采取如下措施：(1)对于节段性聚积的肝内胆管结石，其主要病变局限于某一个肝叶(段)如肝左外叶，由于狭窄、胆管分枝间成角等因素，结石不可能取净，可行肝叶(段)切除，既去除结石和病变肝组织，又解决了胆管狭窄的问题。(2)内引流采用胆管空肠Roux-ell-y吻合术，吻合时遵循吻合口径足够大(>2.5cm)，胆管血供良好，黏膜对合平整，吻合口无张力原则。存在1、2级胆管狭窄者，采取狭窄胆管切开整形、大口径盆式胆管空肠吻合，力争吻合口以上胆管无狭窄。这样，有利于残余细小结石经吻合口排出，减少胆管再次狭窄和结石复发的可能。(3)胆管空肠吻合时，在条件许可的情况下，将空肠近端盲襻适当留长并埋置皮下。当发现有结石残留或复发时，只要作一小切口，切开皮肤和盲襻肠壁，即能插入胆道镜取出结石，还可以处理吻合口或胆管病变，且可反复使用，使患者免受再次大手术之苦。(4)胆道支撑引流常用经肝U形管引流或T管引流，大多数情况使用T管引流，将横臂修剪适当后放入胆管内，纵臂经吻合口穿空肠壁引出，为防止引流管过早滑脱，用可吸收肠线将其缝合固定于胆管壁上。引流管的放置对保证术后吻合口通畅、引流胆汁、减轻胆道压力、防止胆漏发生有重要作用，还可作为术后胆道造影、胆道镜取石的通道。
, 百拇医药
肝胆管结石术后结石残留和复发是一个疑难问题，而难以纠正的肝内胆管狭窄是结石复发的病理基础。胆道系统由于其复杂性和特殊性，术中容易出现医源性的胆管损伤；同时肝内胆管结石常不易取净；此外部分患者在胆囊切除后，由于其肝脏排出的胆汁成分异常，容易形成新的结石，增加了胆道再次手术的可能性[5]。因此去除病灶、清除结石、纠正狭窄，是处理肝胆管结石的关键。
总之，只有根据患者的具体情况，制定适合患者的手术方案，选择合适的手术时机，在手术过程中规范操作，术后给予长期追踪和健康教育，才能最大程度的降低复发。
参考文献
[1] 陈孝平.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：333.
[2] 梁力建，韩雨生.肝胆管残余结石的诊断方法及治疗选择.中国实用外科杂志，2000，20(9)：521.
[3] 付伯祥.8O例肝胆管结石的临床疗效观察[J].中国中医药咨讯，2010,2(1)：23-24.
[4] 王辉，左肝胆管结石42例手术治疗体会[J].陕西医学杂志，2005，34(10)：1313.
[5] 谢清贵，苗雄鹰，王群伟.肝胆结石术后再次手术的原因分析及防治对策[J].中国现代手术学杂志，2009，13(2)：98.
【收稿日期】2011-02-07, 百拇医药(周坚)
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