显微翼状胬肉切除联合新鲜羊膜移植28例
【摘要】 目的讨论显微翼状胬肉切除联合新鲜羊膜移植。方法在显微镜下,行翼状胬肉切除联合新鲜羊膜移植,去除胬肉组织并用激素类药物减少复发率。结果本组28例翼状胬肉患者手术效果良好,病例随访6～18个月,平均10个月,无一例复发,治愈率100%,羊膜植片均成活。结论显微翼状胬肉切除联合新鲜羊膜移植是有效和实用的方法,损伤小、复发率低。
【关键词】 翼状胬肉新鲜羊膜移植显微复发
【中国分类号】 R777.33【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)07(b)-0084-01
翼状胬肉是眼科常见病及多发病,具有易复发,给将来白内障手术带来困难。近年来我院门诊在显微镜下操作行翼状胬肉切除联合新鲜羊膜移植取得良好效果,现报道如下。
1对象与方法
, http://www.100md.com
1.1对象
本组病例共28例28眼,男22例22眼,女6例6眼,年龄45～70岁,平均60岁,静止期20只眼,活动期8只眼,全部是鼻侧翼状胬肉,侵入角膜内3～5mm。复发性翼状胬肉为术后6个月,侵入角膜3mm。
1.2新鲜羊膜的制备
取HbsAg(-)、衣原体(-)、人工免疫缺陷病毒(-)、梅毒(-)健康孕妇剖宫产所获得的羊膜。在无菌下取材,将羊膜用稀释庆大霉素溶液冲洗,钝性剥离羊膜。再将羊膜平铺于粘贴手术巾的纸片上,置于DMEM培养基中,4℃冰箱保存,24h内使用。
1.3手术方法
常规清洗结膜囊,消毒眼睑及附近皮肤,0.5%的卡因眼球表面麻醉后,于翼状胬肉头部己体部结膜下适量注射2%利多卡因,在显微镜下,用有齿镊夹持翼状胬肉头部,用尖刀片沿翼状胬肉头部约0.5mm划开一浅界,深达前弹力层,由此界开始做一极薄的角膜浅层剖开,连同翼状胬肉头部直分离至角膜缘部,要求角膜基质剖切面光滑透明。再把翼状胬肉体部两侧球结膜组织剪开,把胬肉体部球结膜分离,并把胬肉与巩膜上组织分离,烧灼止血,将内直肌前缘巩膜面残留结膜下组织清除,仔细刮除角巩膜缘部胬肉组织,呈梯形剪除鼻侧球结膜及胬肉组织整体。取相应大小羊膜覆盖巩膜暴露区,上皮面朝上,10-0尼龙线间断缝合梯形四角,缝线固定于浅层巩膜上。先将远离角膜边缘的残留结膜与羊膜组织间断缝合,然后将羊膜移植片的上下缘与结膜创缘作间断缝合,羊膜的近角膜缘离开角膜缘3mm间断缝合固定于浅层巩膜上。
, 百拇医药
1.4术后处理
术毕涂抗生素眼膏,用眼垫加压包扎24h换药,开放点氯霉素眼药水,3d后加用可的松眼药水,3次/d,共4周,14d拆缝线。
2结果
术后观察羊膜早期轻度水肿状态,植片完整,固定良好,无羊膜下积血,7～10d水肿消退,2～3周羊膜植片透明,光滑,在外观上与自身球结膜不能区分。角膜上皮3d覆盖完全。本组病例随访6～18个月,平均10个月,无一例复发,治愈率100%,羊膜植片均成活。
3讨论
翼状胬肉复发率高,国外单纯切除复发率45%～69%,国内复发率为22.7%,国内侯氏等报道复发率38.5%[1],因而将翼状胬肉组织切除干净,达到较好光洁效果,是手术的根本所在。残余结膜下新生血管及纤维组织是手术复发的主要原因,角膜表面及结膜下残余翼状胬肉是翼状胬肉术后复发的基石,而巩膜表面新生血管进入角膜创面是复发的根本所在[2]。角膜缘为角膜和结膜的过渡区,显微镜下,角膜缘上皮细胞密集排列,层数达10余层,圆柱状基底细胞与基底膜紧密联接。在正常情况下,角膜缘有增殖压力强烈抑制结膜上皮细胞长入。病理检查发现,从正常角膜缘上皮到翼状胬肉颈部边缘上皮细胞的特点:细胞排列层数渐少,基底膜遭破坏,角膜缘缺乏干细胞。复发性胬肉使角膜缘干细胞受损,影响角膜上皮重建,有效且简单的方法就是在显微镜下操作,达到术面平整,减少损伤的目的。因此,任何彻底干净清除翼状胬肉结膜下增生的纤维血管组织是避免术后复发的一个至关重要的因素[3]。
, http://www.100md.com
新鲜羊膜移植进一步降低了手术复发率。新鲜羊膜的有效活性成分,抑制纤维组织增生和新生血管形成,有效减轻角膜炎症反应。羊膜薄且透明、无血管、无免疫原性,因而不发生急性排斥反应;促进结膜干细胞的双向转化,促进角膜缘干细胞分化为角膜上皮细胞,抑制纤维组织增生,抗炎、抗菌、止痛等[4]。羊膜致密层构成羊膜主体结构,生理功能起到生物支架和生物分子筛作用。它的柔韧性起到生物支架作用用于眼表重建,作为生物分子筛用来阻止细菌等微生物通透,防止创面的感染和减少创面的水分蒸发并保持一定的生物通透性[5]。羊膜移植看作是眼表重建作为底物附着层抑制角结膜组织纤维化,促进眼表生理微环境优化。羊膜加速上皮愈合,维持正常上皮表型,抑制炎症和血管化,减少纤维组织增生。作用机制:(1)羊膜中含细胞因子和生长因子,具有生物学活性,促进上皮的正常分化和增殖;(2)羊膜含溶解酶、裂解酶和补体,促进角结膜上皮分化增殖,抑制炎症细胞浸润、新生血管形成;(3)通过切断纤维母细胞的TGF-β受体,纤维母细胞分泌胶原受阻,抑制瘢痕形成。羊膜在移植于眼表后,促进周边结膜上皮细胞向羊膜移行增生,最终羊膜植片成为受体眼表的一部分。
, 百拇医药
提高手术成功率的措施:(1)角膜表面做到光滑平整,不留残余胬肉组织;(2)创面彻底止血,羊膜下积血可导致移植羊膜溶解应及时清除积血;(3)10-0尼龙线带浅巩膜缝合固定植片良好;(4)暴露角膜缘,减少其损伤;(5)术后给予皮质类固醇激素或免疫抑制剂。抑制翼状胬肉术后炎症反应可降低复发率。
参考文献
[1]侯光辉,徐锦堂,孙秉基,等.羊膜移植成联合自体角膜缘移植术治疗复发性翼状胬肉[J].中国实用眼科杂志,2001,19:71.
[2] 谢江斌,陈耀真,施瑜劲,等.Marfan综合征晶状体羊脱体位的手术治疗探讨[J].中国实用眼科杂志,2003,21:525.
[3]刘新,肖颖,盛传家,等.翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞缺乏的病理研究[J].中国实用眼科杂志,2003,21:501.
[4]周宏健,林赛萍,何光辉,等.低温保存羊膜联合带干细胞全角膜板层移植治疗眼化学伤临床观察[J].中国实用眼科杂志,2003,21:739.
[5]文道源,李淑梅,林卡莉,等.新鲜羊膜、冻干羊膜，羊膜细胞外基质的形态研究[J].中国实用眼科杂志,2003,21:734.
【收稿日期】 2011-06-15, 百拇医药(郭斌)
【关键词】 翼状胬肉新鲜羊膜移植显微复发
【中国分类号】 R777.33【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)07(b)-0084-01
翼状胬肉是眼科常见病及多发病,具有易复发,给将来白内障手术带来困难。近年来我院门诊在显微镜下操作行翼状胬肉切除联合新鲜羊膜移植取得良好效果,现报道如下。
1对象与方法
, http://www.100md.com
1.1对象
本组病例共28例28眼,男22例22眼,女6例6眼,年龄45～70岁,平均60岁,静止期20只眼,活动期8只眼,全部是鼻侧翼状胬肉,侵入角膜内3～5mm。复发性翼状胬肉为术后6个月,侵入角膜3mm。
1.2新鲜羊膜的制备
取HbsAg(-)、衣原体(-)、人工免疫缺陷病毒(-)、梅毒(-)健康孕妇剖宫产所获得的羊膜。在无菌下取材,将羊膜用稀释庆大霉素溶液冲洗,钝性剥离羊膜。再将羊膜平铺于粘贴手术巾的纸片上,置于DMEM培养基中,4℃冰箱保存,24h内使用。
1.3手术方法
常规清洗结膜囊,消毒眼睑及附近皮肤,0.5%的卡因眼球表面麻醉后,于翼状胬肉头部己体部结膜下适量注射2%利多卡因,在显微镜下,用有齿镊夹持翼状胬肉头部,用尖刀片沿翼状胬肉头部约0.5mm划开一浅界,深达前弹力层,由此界开始做一极薄的角膜浅层剖开,连同翼状胬肉头部直分离至角膜缘部,要求角膜基质剖切面光滑透明。再把翼状胬肉体部两侧球结膜组织剪开,把胬肉体部球结膜分离,并把胬肉与巩膜上组织分离,烧灼止血,将内直肌前缘巩膜面残留结膜下组织清除,仔细刮除角巩膜缘部胬肉组织,呈梯形剪除鼻侧球结膜及胬肉组织整体。取相应大小羊膜覆盖巩膜暴露区,上皮面朝上,10-0尼龙线间断缝合梯形四角,缝线固定于浅层巩膜上。先将远离角膜边缘的残留结膜与羊膜组织间断缝合,然后将羊膜移植片的上下缘与结膜创缘作间断缝合,羊膜的近角膜缘离开角膜缘3mm间断缝合固定于浅层巩膜上。
, 百拇医药
1.4术后处理
术毕涂抗生素眼膏,用眼垫加压包扎24h换药,开放点氯霉素眼药水,3d后加用可的松眼药水,3次/d,共4周,14d拆缝线。
2结果
术后观察羊膜早期轻度水肿状态,植片完整,固定良好,无羊膜下积血,7～10d水肿消退,2～3周羊膜植片透明,光滑,在外观上与自身球结膜不能区分。角膜上皮3d覆盖完全。本组病例随访6～18个月,平均10个月,无一例复发,治愈率100%,羊膜植片均成活。
3讨论
翼状胬肉复发率高,国外单纯切除复发率45%～69%,国内复发率为22.7%,国内侯氏等报道复发率38.5%[1],因而将翼状胬肉组织切除干净,达到较好光洁效果,是手术的根本所在。残余结膜下新生血管及纤维组织是手术复发的主要原因,角膜表面及结膜下残余翼状胬肉是翼状胬肉术后复发的基石,而巩膜表面新生血管进入角膜创面是复发的根本所在[2]。角膜缘为角膜和结膜的过渡区,显微镜下,角膜缘上皮细胞密集排列,层数达10余层,圆柱状基底细胞与基底膜紧密联接。在正常情况下,角膜缘有增殖压力强烈抑制结膜上皮细胞长入。病理检查发现,从正常角膜缘上皮到翼状胬肉颈部边缘上皮细胞的特点:细胞排列层数渐少,基底膜遭破坏,角膜缘缺乏干细胞。复发性胬肉使角膜缘干细胞受损,影响角膜上皮重建,有效且简单的方法就是在显微镜下操作,达到术面平整,减少损伤的目的。因此,任何彻底干净清除翼状胬肉结膜下增生的纤维血管组织是避免术后复发的一个至关重要的因素[3]。
, http://www.100md.com
新鲜羊膜移植进一步降低了手术复发率。新鲜羊膜的有效活性成分,抑制纤维组织增生和新生血管形成,有效减轻角膜炎症反应。羊膜薄且透明、无血管、无免疫原性,因而不发生急性排斥反应;促进结膜干细胞的双向转化,促进角膜缘干细胞分化为角膜上皮细胞,抑制纤维组织增生,抗炎、抗菌、止痛等[4]。羊膜致密层构成羊膜主体结构,生理功能起到生物支架和生物分子筛作用。它的柔韧性起到生物支架作用用于眼表重建,作为生物分子筛用来阻止细菌等微生物通透,防止创面的感染和减少创面的水分蒸发并保持一定的生物通透性[5]。羊膜移植看作是眼表重建作为底物附着层抑制角结膜组织纤维化,促进眼表生理微环境优化。羊膜加速上皮愈合,维持正常上皮表型,抑制炎症和血管化,减少纤维组织增生。作用机制:(1)羊膜中含细胞因子和生长因子,具有生物学活性,促进上皮的正常分化和增殖;(2)羊膜含溶解酶、裂解酶和补体,促进角结膜上皮分化增殖,抑制炎症细胞浸润、新生血管形成;(3)通过切断纤维母细胞的TGF-β受体,纤维母细胞分泌胶原受阻,抑制瘢痕形成。羊膜在移植于眼表后,促进周边结膜上皮细胞向羊膜移行增生,最终羊膜植片成为受体眼表的一部分。
, 百拇医药
提高手术成功率的措施:(1)角膜表面做到光滑平整,不留残余胬肉组织;(2)创面彻底止血,羊膜下积血可导致移植羊膜溶解应及时清除积血;(3)10-0尼龙线带浅巩膜缝合固定植片良好;(4)暴露角膜缘,减少其损伤;(5)术后给予皮质类固醇激素或免疫抑制剂。抑制翼状胬肉术后炎症反应可降低复发率。
参考文献
[1]侯光辉,徐锦堂,孙秉基,等.羊膜移植成联合自体角膜缘移植术治疗复发性翼状胬肉[J].中国实用眼科杂志,2001,19:71.
[2] 谢江斌,陈耀真,施瑜劲,等.Marfan综合征晶状体羊脱体位的手术治疗探讨[J].中国实用眼科杂志,2003,21:525.
[3]刘新,肖颖,盛传家,等.翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞缺乏的病理研究[J].中国实用眼科杂志,2003,21:501.
[4]周宏健,林赛萍,何光辉,等.低温保存羊膜联合带干细胞全角膜板层移植治疗眼化学伤临床观察[J].中国实用眼科杂志,2003,21:739.
[5]文道源,李淑梅,林卡莉,等.新鲜羊膜、冻干羊膜，羊膜细胞外基质的形态研究[J].中国实用眼科杂志,2003,21:734.
【收稿日期】 2011-06-15, 百拇医药(郭斌)