痔上膜环切术治疗重度痔27例的围手术期护理
[摘要] 目的 探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)的护理方法。方法 采用PPH治疗27例重度痔患者，经过术前宣教、心理护理、做好充分的术前准备；手术后密切观察患者生命体征和出血情况以及饮食、排尿、排便、疼痛的护理，出院时进行健康指导。 结果 行PPH术，术后患者均痊愈出院，平均住院天数7.3 d。结论 PPH具有术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，值得推广应用。
[关键词] PPH；重度内痔；护理
[中图分类号] R657.18 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(b)-0158-02
吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是通过对痔上黏膜及黏膜下层组织同步环形切除吻合，恢复了脱垂肛垫的正常解剖关系，其手术适应证是重度脱垂痔，即内痔和混合痔中脱垂在三、四度内痔，非手术疗法治疗失败的二度内痔和环痔，直肠粘膜脱垂也可采用[1]，具有术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点[2]，PPH作为一种先进手术方法已经广泛应用于临床，该科自2003年3月—2012年1月对27例三、四度内痔患者成功实施了PPH，疗效满意，现总结护理体会如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该组27例，男19例，女8例，年龄23～74岁，平均40.3岁，三度内痔21例，四度内痔6例，临床表现便后滴鲜血、痔核脱出肛门外、部分痔脱出不能回纳或回纳后再次脱出、疼痛。其中，有药物治疗史27例，硬化注射治疗史13例，痔切除史11例，有3例经过2次以上手术治疗。患者住院时间最多12 d，最少4 d，平均7.3 d。
1.2 方法
术前清洁灌肠，采用中外合资法兰克曼一次性痔上粘膜环切吻合器，取折刀位，硬腰联合麻醉成功后在肛门周围消毒铺巾，肛门直肠内消毒后先用扩肛器扩肛，肛门松弛后，截石位3、6、9、12点固定扩肛器，一般于截石位3点位齿线上3 cm处行单荷包缝合，缝合时对侧9点位贯穿一根7号丝线作为牵引线，每针的进针点即前一针的出针点，缝针的深度应达粘膜下层，荷包缝合1周后，取出缝线器，将吻合器旋开至最大限度，经扩肛器将抵针座深入到荷包线环上方，收紧荷包线并打结，用带线器自吻合器侧孔引出荷包线及牵引线，适当收紧荷包线及牵引线，使松弛脱垂的痔上粘膜进入吻合器套管内，旋紧吻合器的尾翼至规定的刻度线，女性患者需确定阴道后壁未进入吻合器套管内，击发吻合器并保持30 s，反向旋转尾翼1周后将吻合器缓缓退出，缝线器检查吻合口有无出血，如有搏动性出血，应用3-0可吸收性线行“8”字缝合止血，检查切口痔上粘膜组织是否均匀完整，切除环形痔上粘膜宽带约2～3 cm，肛内塞入油纱条，无菌纱布加压包扎。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前宣教 与痔的传统方法相比 PPH是一种新技术，使用一次性进口吻合器费用相对较高，给部分患者造成一定的经济负担，同时由于对手术的疗效期望值较高，术前患者难免会产生紧张焦虑的心理，护士应和患者建立起良好的护患关系，将手术费用的大概情况提前告知患者，对PPH相关知识进行讲解，将手术大致过程与疗效进行说明，消除患者的紧张心理，增加患者战胜疾病的的信心，以最好的心态积极主动配合手术治疗。
2.1.2 术前常规准备 及时做好术前各项检查，了解病情，术前应做好血、尿、大、小便常规、出凝血时间、肝肾功能、三抗，如术前贫血，血容量不足，应做好纠正。
2.1.3 练习床上小便 为防止和减少术后尿潴留，术前患者练习床上小便十分必要，向患者耐心讲解床上小便的必要性及具体操作方法，以取得理解和配合，指导患者反复训练几次，术后患者在床上解小便的成功率大大增加。
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2.1.4 术前饮食 术前3 d进食少渣半流质饮食，口服缓泻剂和肠道抑菌药，预防感染；术前1 d进食全流质饮食，不宜进食牛奶和油脂较多的汤类，防止术后腹胀；术前晚20∶00后禁食，22∶00后禁饮。
2.1.5 肠道准备 术前清洁肠道能控制术后24 h内的排便，并能防止术中切口感染及促进术后切口愈合[3]。方法：术前晚和术晨清洁灌肠，灌肠时肛管应轻轻插入，以防止擦伤黏膜，引起痔出血，为避免灌肠引起的直肠黏膜水肿、充血，也可采用一次性吸痰管灌肠。女性患者术前常规冲洗阴道。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 密切观察生命体征及手术切口情况，术后回病室后立即测量P、R、BP，与麻醉师交接术中情况，观察神志、面色。血压异常者，15～30 min测量1次。术后72 h内密切观察患者肛门出血情况，并注意术部敷料渗血情况。如渗血多且伴有明显便意应及时向医生报告，进行相应处理，以免延误救治。
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2.2.2 体位 术后去枕平卧6 h后自由体位，避免手术部位长时间受压。鼓励患者早期下床活动。
2.2.3 饮食护理 术后6 h禁食、禁水，术后第1天进食清淡流质饮食，第2～3 d进食普食，为保持大便通畅和营养支持，多食易消化少脂事物，以精、细、软为主。多饮水，忌食生冷、辛辣、油炸等刺激性事物，以免引起排便次数过多或过硬导致切口继发感染，影响切口愈合。
2.2.4 疼痛的护理 PPH仅切除直肠下端黏膜下层，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口[4]，创面在齿状线上方，无脊神经感觉末梢[5]，故术后疼痛轻微，少数患者有胀痛感，其原因可能①术中扩肛引起肛管皮肤撕裂；②吻合口设计低；③合并外痔的处理，根据具体情况适当给予药物镇痛或教会患者一些放松技术以减轻疼痛，如听音乐、聊天、看书等分散注意力。
2.2.5 尿潴留的护理 由于麻醉影响，PPH术后病人会阴部的不适以及部分病人肛门内填塞止血纱布导致小便不宜排出，据报道[6]尿潴留是PPH术后最常见并发症，发生率40%～80%。术前排空膀胱，限制术后输液量，减慢补液速度，术后3～6 h内，在患者没有尿意、膀胱尚未过分充盈情况下，主动引导患者完成首次排尿，不必要等到患者小腹胀满、尿意明显时才排尿。不能自主排尿的患者，可采用诱导排尿的方法，如：听流水声、毛巾热敷按摩，必要时注射新斯的明。该组仅2例患者需要留置导管，第2天拔除，无后遗症。
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2.2.6 排便的护理 术后控制排便24～36 h，如有习惯性便秘患者可在术后第2天晚上开始服用麻仁丸。多饮水，防止大便干燥，利用大便排出。若有便意而排便困难时，勿过分用力，可使用开塞露塞肛，忌随便服用泻药。保持肛门部位清洁干燥，便后使用克痒舒洗液坐浴，以促进血液循环，内裤宜柔软，勤洗勤换，避免不良刺激。
2.3 出院指导
嘱患者加强锻炼，增强体质，每日坚持做提肛运动，每次不少于30次；多摄入高纤维、高维生素的食物，忌辛辣、刺激饮食，不饮酒；每日养成定时排便习惯，勿久站、久蹲。患者术后1个月内不能用蹲位大便，要使用坐位，以免吻合口裂开；保持肛门清洁，如有肛门部不适、疼痛、坠胀感等，应及时就医。
3 结果
该组27例重度痔患者，经PPH术后，均痊愈出院，无明显并发症，平均住院7.3 d。
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4 讨论
PPH作为治疗痔病的新技术，具有术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，值得临床推广应用。通过对27例重度痔患者的护理，使我们体会到做好术前宣教、肠道准备、术前饮食、术后的病情观察、保持大小便通畅是护理工作的重点，该组患者通过围手术期的治疗与护理措施的落实，无明显的并发症出现，均痊愈出院。
[参考文献]
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：509.
[2] 姚航.傅传刚.吻合器痔上黏膜环切切除术对直肠上动脉血流影响的临床研究[J].中华胃肠外科杂志，2003(9)：314.
[3] 屠秀华.吻合器痔上黏膜环切术(PPH)围手术期护理[J].中国现代药物应用，2011，2(5)：196.
[4] 廖映玲.混合痔伴高血压病术后大出血1例[J].中国肛肠病杂志，2001，21(5)：28.
[5] 马娟，李卡，虞献敏.经肛门吻合器痔上黏膜环形切除术的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2006，22(8)：24.
[6] 李维亮，范宜文.穴位注射加开塞露治疗精神药物致尿潴留的护理90例[J].实用护理杂志，2003，19(6)：49.
(收稿日期：2012-04-23), 百拇医药(周黎君)
[关键词] PPH；重度内痔；护理
[中图分类号] R657.18 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(b)-0158-02
吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是通过对痔上黏膜及黏膜下层组织同步环形切除吻合，恢复了脱垂肛垫的正常解剖关系，其手术适应证是重度脱垂痔，即内痔和混合痔中脱垂在三、四度内痔，非手术疗法治疗失败的二度内痔和环痔，直肠粘膜脱垂也可采用[1]，具有术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点[2]，PPH作为一种先进手术方法已经广泛应用于临床，该科自2003年3月—2012年1月对27例三、四度内痔患者成功实施了PPH，疗效满意，现总结护理体会如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该组27例，男19例，女8例，年龄23～74岁，平均40.3岁，三度内痔21例，四度内痔6例，临床表现便后滴鲜血、痔核脱出肛门外、部分痔脱出不能回纳或回纳后再次脱出、疼痛。其中，有药物治疗史27例，硬化注射治疗史13例，痔切除史11例，有3例经过2次以上手术治疗。患者住院时间最多12 d，最少4 d，平均7.3 d。
1.2 方法
术前清洁灌肠，采用中外合资法兰克曼一次性痔上粘膜环切吻合器，取折刀位，硬腰联合麻醉成功后在肛门周围消毒铺巾，肛门直肠内消毒后先用扩肛器扩肛，肛门松弛后，截石位3、6、9、12点固定扩肛器，一般于截石位3点位齿线上3 cm处行单荷包缝合，缝合时对侧9点位贯穿一根7号丝线作为牵引线，每针的进针点即前一针的出针点，缝针的深度应达粘膜下层，荷包缝合1周后，取出缝线器，将吻合器旋开至最大限度，经扩肛器将抵针座深入到荷包线环上方，收紧荷包线并打结，用带线器自吻合器侧孔引出荷包线及牵引线，适当收紧荷包线及牵引线，使松弛脱垂的痔上粘膜进入吻合器套管内，旋紧吻合器的尾翼至规定的刻度线，女性患者需确定阴道后壁未进入吻合器套管内，击发吻合器并保持30 s，反向旋转尾翼1周后将吻合器缓缓退出，缝线器检查吻合口有无出血，如有搏动性出血，应用3-0可吸收性线行“8”字缝合止血，检查切口痔上粘膜组织是否均匀完整，切除环形痔上粘膜宽带约2～3 cm，肛内塞入油纱条，无菌纱布加压包扎。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前宣教 与痔的传统方法相比 PPH是一种新技术，使用一次性进口吻合器费用相对较高，给部分患者造成一定的经济负担，同时由于对手术的疗效期望值较高，术前患者难免会产生紧张焦虑的心理，护士应和患者建立起良好的护患关系，将手术费用的大概情况提前告知患者，对PPH相关知识进行讲解，将手术大致过程与疗效进行说明，消除患者的紧张心理，增加患者战胜疾病的的信心，以最好的心态积极主动配合手术治疗。
2.1.2 术前常规准备 及时做好术前各项检查，了解病情，术前应做好血、尿、大、小便常规、出凝血时间、肝肾功能、三抗，如术前贫血，血容量不足，应做好纠正。
2.1.3 练习床上小便 为防止和减少术后尿潴留，术前患者练习床上小便十分必要，向患者耐心讲解床上小便的必要性及具体操作方法，以取得理解和配合，指导患者反复训练几次，术后患者在床上解小便的成功率大大增加。
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2.1.4 术前饮食 术前3 d进食少渣半流质饮食，口服缓泻剂和肠道抑菌药，预防感染；术前1 d进食全流质饮食，不宜进食牛奶和油脂较多的汤类，防止术后腹胀；术前晚20∶00后禁食，22∶00后禁饮。
2.1.5 肠道准备 术前清洁肠道能控制术后24 h内的排便，并能防止术中切口感染及促进术后切口愈合[3]。方法：术前晚和术晨清洁灌肠，灌肠时肛管应轻轻插入，以防止擦伤黏膜，引起痔出血，为避免灌肠引起的直肠黏膜水肿、充血，也可采用一次性吸痰管灌肠。女性患者术前常规冲洗阴道。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 密切观察生命体征及手术切口情况，术后回病室后立即测量P、R、BP，与麻醉师交接术中情况，观察神志、面色。血压异常者，15～30 min测量1次。术后72 h内密切观察患者肛门出血情况，并注意术部敷料渗血情况。如渗血多且伴有明显便意应及时向医生报告，进行相应处理，以免延误救治。
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2.2.2 体位 术后去枕平卧6 h后自由体位，避免手术部位长时间受压。鼓励患者早期下床活动。
2.2.3 饮食护理 术后6 h禁食、禁水，术后第1天进食清淡流质饮食，第2～3 d进食普食，为保持大便通畅和营养支持，多食易消化少脂事物，以精、细、软为主。多饮水，忌食生冷、辛辣、油炸等刺激性事物，以免引起排便次数过多或过硬导致切口继发感染，影响切口愈合。
2.2.4 疼痛的护理 PPH仅切除直肠下端黏膜下层，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口[4]，创面在齿状线上方，无脊神经感觉末梢[5]，故术后疼痛轻微，少数患者有胀痛感，其原因可能①术中扩肛引起肛管皮肤撕裂；②吻合口设计低；③合并外痔的处理，根据具体情况适当给予药物镇痛或教会患者一些放松技术以减轻疼痛，如听音乐、聊天、看书等分散注意力。
2.2.5 尿潴留的护理 由于麻醉影响，PPH术后病人会阴部的不适以及部分病人肛门内填塞止血纱布导致小便不宜排出，据报道[6]尿潴留是PPH术后最常见并发症，发生率40%～80%。术前排空膀胱，限制术后输液量，减慢补液速度，术后3～6 h内，在患者没有尿意、膀胱尚未过分充盈情况下，主动引导患者完成首次排尿，不必要等到患者小腹胀满、尿意明显时才排尿。不能自主排尿的患者，可采用诱导排尿的方法，如：听流水声、毛巾热敷按摩，必要时注射新斯的明。该组仅2例患者需要留置导管，第2天拔除，无后遗症。
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2.2.6 排便的护理 术后控制排便24～36 h，如有习惯性便秘患者可在术后第2天晚上开始服用麻仁丸。多饮水，防止大便干燥，利用大便排出。若有便意而排便困难时，勿过分用力，可使用开塞露塞肛，忌随便服用泻药。保持肛门部位清洁干燥，便后使用克痒舒洗液坐浴，以促进血液循环，内裤宜柔软，勤洗勤换，避免不良刺激。
2.3 出院指导
嘱患者加强锻炼，增强体质，每日坚持做提肛运动，每次不少于30次；多摄入高纤维、高维生素的食物，忌辛辣、刺激饮食，不饮酒；每日养成定时排便习惯，勿久站、久蹲。患者术后1个月内不能用蹲位大便，要使用坐位，以免吻合口裂开；保持肛门清洁，如有肛门部不适、疼痛、坠胀感等，应及时就医。
3 结果
该组27例重度痔患者，经PPH术后，均痊愈出院，无明显并发症，平均住院7.3 d。
, 百拇医药
4 讨论
PPH作为治疗痔病的新技术，具有术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，值得临床推广应用。通过对27例重度痔患者的护理，使我们体会到做好术前宣教、肠道准备、术前饮食、术后的病情观察、保持大小便通畅是护理工作的重点，该组患者通过围手术期的治疗与护理措施的落实，无明显的并发症出现，均痊愈出院。
[参考文献]
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：509.
[2] 姚航.傅传刚.吻合器痔上黏膜环切切除术对直肠上动脉血流影响的临床研究[J].中华胃肠外科杂志，2003(9)：314.
[3] 屠秀华.吻合器痔上黏膜环切术(PPH)围手术期护理[J].中国现代药物应用，2011，2(5)：196.
[4] 廖映玲.混合痔伴高血压病术后大出血1例[J].中国肛肠病杂志，2001，21(5)：28.
[5] 马娟，李卡，虞献敏.经肛门吻合器痔上黏膜环形切除术的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2006，22(8)：24.
[6] 李维亮，范宜文.穴位注射加开塞露治疗精神药物致尿潴留的护理90例[J].实用护理杂志，2003，19(6)：49.
(收稿日期：2012-04-23), 百拇医药(周黎君)