亚低温脑保护及治疗方法的研究进展(1)
[摘要] 目前国际上将低温划分为轻度低温33～35 ℃，中度低温28～32 ℃，深度低温17～27 ℃，超深低温16 ℃以下。亚低温概念由我国学者江基尧首先提出并得到国内外医学界广泛认同。亚低温是指轻、中度低温28～35 ℃，研究显示此温度对脑有良好的保护作用。但体温低于32 ℃以下则可能引起病人低血压和心律失常等并发症。
[关键词] 亚低温；脑保护；临床研究
[中图分类号] R277.7；454.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(a)-0188-02
1 低温脑保护作用机理
治疗性的低温的机制存在多种分子和细胞水平[1]：①降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；②保护血脑屏障，减轻脑水肿；③抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞损害作用；④减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用。⑤减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复。
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2 关于低温脑保护的临床研究
大量研究表明在急性心肌梗死、急性脑血管疾病、急性肺损伤和急性脊髓损伤时，降低核心温度可以有益的效果.
Schwab将100名大脑中动脉脑梗塞患者体温降至33℃，共48～72 h，死亡率明显低于历史对照组[2]，研究表明低温可以明显减少新生儿脑病患者的死亡率和中期致残率[3]，2003年新英格兰医学杂志同期发表了两项临床研究[4-5]：院外心跳骤停患者复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功能，同时也降低该类患者整体死亡率。因此2003年国际复苏联盟(The International Liaison Committee On Resuscitation ，ILCOR) 推荐对于院外因室颤心脏骤停患者，如果复苏成功后持续昏迷，应用低温疗法治疗。美国心脏协会在2005年心肺复苏指南中明确推荐对复苏后患者实施亚低温治疗，并在2010年指南中得到进一步认可。
, 百拇医药 3 低温开始时机
2007年Tissier研究认为低温减少缺血后反应性充血，在缺血期提供心脏保护，其研究团队通过全氟化碳冷却液通气降温，发现再灌注前TLV降温和对照组比较，损伤没有明显减少，表明仅仅在再灌注时降温是无效的。而在再灌注较早阶段降温损伤明显减少[6]。
低温治疗开始时间应在伤后6 h以内才能起到较好治疗效果。Jiang等[7]动物试验发现伤后5 min、15 min亚低温治疗对实验动物颅脑伤后运动神经功能有显著的保护作用，但30 min后对颅脑损伤动物运动神经的保护作用明显降低。Kinoshita等[8]大鼠脑损伤模型试验显示IL-1 βmRNA和蛋白水平在伤后1 h内显著升高，且伤后3 h持续升高，此后在24h内逐渐恢复正常。伤后立即或早期给予亚低温治疗能显著降低IL-1 β水平(P<0.001)，提示需要在伤后早期进行亚低温而有脑保护作用。Marion等9报道临床伤后10 h以内亚低温治疗有脑保护效果。Clifton等10多中心研究发现伤后6 h以内达到亚低温水平的病人的代谢率低于常温组(P=0.02)。
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4 降温措施
现在临床常用的诱导低温方法有包括：四肢覆盖冰袋，冰毯，血管内注入冰盐水，颈动脉灌注冷却的血液，冰帽，心肺转流，腹膜灌洗，药物等，然而降温效果不确切，冰袋和冰毯降温效果差，增加心肺负担，体温波动大或者临床工作强度大。
血管内热交换降温技术是近年来发展起来的一种新型降温方法。它的工作原理是采用介入方法将温度控制导管插入人体血管内，直接对血液进行降温/复温。
它使用医用电子降温仪通过血液循环降温，具有诱导过程快，温度维持精确，复温速度容易控制及低工作强度等特点。它通过医用电子温控仪通过血液循环全身降温，计算机控制，温度可控性强，效果可靠确切，能使血液循环丰富脏器(心、脑、肾)迅速达到目标温度，能使身体内部脏器尤其是脑部温度与体表温度相一致，同时复温速度可控，可以达到对其保护的目的[11]。
5 低温疗程
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低温治疗的最佳时程还不统一，以往研究绝大多数是24～48 h。相较于脑损伤后的病理生理发展过程太短。颅脑损伤后脑水肿持续6～7 d，甚至是更长；伤后48～72 h是水肿高峰期，此时撤除低温势必会引起颅内压急剧升高，产生不利后果。Kollmar等[12]动物实验证实：短暂脑缺血后亚低温治疗5 d，大鼠menzies计分显著提高，MRI检查脑梗死范围和脑水肿程度明显减少，与常温对照组比较(P<0.05)。但现在还缺乏低温长时程和短时程的临床对照研究。
6 复温方法
亚低温的治疗后复温多主张缓慢复温，认为复温速度过快，可引起颅内压急骤升高，导致病情再度恶化，严重影响亚低温治疗的效果。Steiner等[13]通过大鼠实验证实缓慢控制性复温(0.1～0.2℃/2～4 h)，能有效控制颅内压和脑灌注压的急剧升高，防止复温过程中脑疝发生，Yamamoto等[14]报道亚低温病人快速复温有害。
, http://www.100md.com 7 结语
综上所述，亚低温通过多种机制实现脑保护，且低温开始时间及是否快速达到目标温度，可控的复温速度均和临床预后明确相关，现有低温措施不论是降温速率还是复温的可控性等差别很大，有可能限制了低温治疗的临床效果，因此有必要研究降温措施的不同对预后的影响。
[参考文献]
[1] Polderman KH.Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries[J].Lancet 2008，371：1955.
[2] Schwab S，Schwarz S，Spranger M，et al.Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction.[J].Stroke；a journal of cerebral circulation，1998，29：2461., http://www.100md.com(张保全 李保林)
[关键词] 亚低温；脑保护；临床研究
[中图分类号] R277.7；454.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(a)-0188-02
1 低温脑保护作用机理
治疗性的低温的机制存在多种分子和细胞水平[1]：①降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；②保护血脑屏障，减轻脑水肿；③抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞损害作用；④减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用。⑤减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复。
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2 关于低温脑保护的临床研究
大量研究表明在急性心肌梗死、急性脑血管疾病、急性肺损伤和急性脊髓损伤时，降低核心温度可以有益的效果.
Schwab将100名大脑中动脉脑梗塞患者体温降至33℃，共48～72 h，死亡率明显低于历史对照组[2]，研究表明低温可以明显减少新生儿脑病患者的死亡率和中期致残率[3]，2003年新英格兰医学杂志同期发表了两项临床研究[4-5]：院外心跳骤停患者复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功能，同时也降低该类患者整体死亡率。因此2003年国际复苏联盟(The International Liaison Committee On Resuscitation ，ILCOR) 推荐对于院外因室颤心脏骤停患者，如果复苏成功后持续昏迷，应用低温疗法治疗。美国心脏协会在2005年心肺复苏指南中明确推荐对复苏后患者实施亚低温治疗，并在2010年指南中得到进一步认可。
, 百拇医药 3 低温开始时机
2007年Tissier研究认为低温减少缺血后反应性充血，在缺血期提供心脏保护，其研究团队通过全氟化碳冷却液通气降温，发现再灌注前TLV降温和对照组比较，损伤没有明显减少，表明仅仅在再灌注时降温是无效的。而在再灌注较早阶段降温损伤明显减少[6]。
低温治疗开始时间应在伤后6 h以内才能起到较好治疗效果。Jiang等[7]动物试验发现伤后5 min、15 min亚低温治疗对实验动物颅脑伤后运动神经功能有显著的保护作用，但30 min后对颅脑损伤动物运动神经的保护作用明显降低。Kinoshita等[8]大鼠脑损伤模型试验显示IL-1 βmRNA和蛋白水平在伤后1 h内显著升高，且伤后3 h持续升高，此后在24h内逐渐恢复正常。伤后立即或早期给予亚低温治疗能显著降低IL-1 β水平(P<0.001)，提示需要在伤后早期进行亚低温而有脑保护作用。Marion等9报道临床伤后10 h以内亚低温治疗有脑保护效果。Clifton等10多中心研究发现伤后6 h以内达到亚低温水平的病人的代谢率低于常温组(P=0.02)。
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4 降温措施
现在临床常用的诱导低温方法有包括：四肢覆盖冰袋，冰毯，血管内注入冰盐水，颈动脉灌注冷却的血液，冰帽，心肺转流，腹膜灌洗，药物等，然而降温效果不确切，冰袋和冰毯降温效果差，增加心肺负担，体温波动大或者临床工作强度大。
血管内热交换降温技术是近年来发展起来的一种新型降温方法。它的工作原理是采用介入方法将温度控制导管插入人体血管内，直接对血液进行降温/复温。
它使用医用电子降温仪通过血液循环降温，具有诱导过程快，温度维持精确，复温速度容易控制及低工作强度等特点。它通过医用电子温控仪通过血液循环全身降温，计算机控制，温度可控性强，效果可靠确切，能使血液循环丰富脏器(心、脑、肾)迅速达到目标温度，能使身体内部脏器尤其是脑部温度与体表温度相一致，同时复温速度可控，可以达到对其保护的目的[11]。
5 低温疗程
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低温治疗的最佳时程还不统一，以往研究绝大多数是24～48 h。相较于脑损伤后的病理生理发展过程太短。颅脑损伤后脑水肿持续6～7 d，甚至是更长；伤后48～72 h是水肿高峰期，此时撤除低温势必会引起颅内压急剧升高，产生不利后果。Kollmar等[12]动物实验证实：短暂脑缺血后亚低温治疗5 d，大鼠menzies计分显著提高，MRI检查脑梗死范围和脑水肿程度明显减少，与常温对照组比较(P<0.05)。但现在还缺乏低温长时程和短时程的临床对照研究。
6 复温方法
亚低温的治疗后复温多主张缓慢复温，认为复温速度过快，可引起颅内压急骤升高，导致病情再度恶化，严重影响亚低温治疗的效果。Steiner等[13]通过大鼠实验证实缓慢控制性复温(0.1～0.2℃/2～4 h)，能有效控制颅内压和脑灌注压的急剧升高，防止复温过程中脑疝发生，Yamamoto等[14]报道亚低温病人快速复温有害。
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综上所述，亚低温通过多种机制实现脑保护，且低温开始时间及是否快速达到目标温度，可控的复温速度均和临床预后明确相关，现有低温措施不论是降温速率还是复温的可控性等差别很大，有可能限制了低温治疗的临床效果，因此有必要研究降温措施的不同对预后的影响。
[参考文献]
[1] Polderman KH.Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries[J].Lancet 2008，371：1955.
[2] Schwab S，Schwarz S，Spranger M，et al.Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction.[J].Stroke；a journal of cerebral circulation，1998，29：2461., http://www.100md.com(张保全 李保林)