显性脐带脱垂9例抢救探讨
[摘要] 目的 探讨显性脐带脱垂的抢救处理方法。方法 选取该院收治的显性脐带脱垂病例9例，并对其进行治疗。结果 9例显性脐带脱垂病例经过及时抢救处理，除1例入院时已经胎死宫内，其余8例新生儿均存活， 新生儿Apgar评分1～5 min为4～10分。结论 应建立显性脐带脱垂抢救应急预案。一旦发生，缓解脐带受压，迅速娩出胎儿是抢救的关键。
[关键词] 显性脐带脱垂；诊断；处理
[中图分类号] R714.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)12(c)-0027-02
脐带脱垂常发生在第一、二产程，发病突然，难以预料，是极度危险的分娩并发症之一[1]，因脐血管受压、胎儿缺氧致胎死宫内或新生儿窒息死亡，如诊断延误或处置不当，对围产儿威胁极大。现对该院自2005年1月—2012年1月发生的9例显性脐带脱垂病例诊疗抢救经过进行回顾性分析，以求探讨最佳抢救方法，将结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院的显性脐带脱垂病例9例，占同期分娩产妇的0.06%。孕妇年龄20～36岁，平均年龄25岁。孕周34+～41+周，平均孕周38+周。经产妇5例，初产妇4例。臀位3例，横位1例，头位5例，均合并胎膜早破。新生儿存活8例，1～5 minApgar评分4～10分。
1.2 诊断
显性脐带脱垂是指胎膜破裂，脐带位于先露部以下或经宫颈进入阴道，甚至经阴道脱出外阴[2]。胎膜未破脐带位于胎先露的一侧，胎先露与骨盆壁之间称为隐形脐带脱垂；脐带位于胎先露的前方称为脐先露。隐形脐带脱垂和脐先露破膜后均易发生显性脐带脱垂。破膜后胎心突然减慢，胎心监护提示重度变异减速，或延迟减速应考虑脐带脱垂。阴道检查触及宫口或阴道内有条索状物，甚至触及血管搏动，可明确诊断。上述9例病人均为显性脐带脱垂，均于宫颈口或阴道内触及条索状物，1例入院时已经胎死宫内，故脐带无血管搏动。1例最初未触及血管搏动，给予及时处理后搏动逐渐恢复，其余7例均尚有血管搏动，只是有不同程度的减慢。
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1.3 处理方法
9例显性脐带脱垂中1例外院转入时胎心消失，给予引产分娩一女性死婴。1例胎心一度消失，给予阴道内上托胎头，抬高臀位，留置尿管膀胱灌注生理盐水1 000 mL后胎心缓慢恢复。另有4例胎心监护提示重度变异减速，3例胎心正常。胎心存在的8例均给予吸氧，留置尿管膀胱灌注1 000 mL生理盐水充盈膀胱；抬高臀位，阴道内上托胎先露减少脐带受压；有宫缩者给予宫缩抑制剂缓解宫缩。然后急诊在产房就地局麻下行剖宫产术终止妊娠。手术取下腹正中纵行切口，切口足够大，避免术中娩出胎儿困难。术中因膀胱充盈，进腹时格外小心避免损伤膀胱，进腹后放出膀胱内充盈液体，迅速娩出胎儿。
2 结果
9例显性脐带脱垂病例除1例入院时已经胎死宫内，其余8例围产儿均存活。新生儿Apgar评分1～5 min为4～10分，其中初评4～5分2例，6～7分4例，10分2例，经抢救5 min评分均>7分，围产儿均成活，抢救成功率100%，围产儿死亡率11%。
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3 讨论
显性脐带脱垂文献报道其发生率为0.45%～10.00%[3]，因其脐带血流受阻，危及胎儿安危，资料显示脐带血流阻断>8 min，则胎死宫内[4]。故该病为应紧急处理的分娩期并发症之一，处理的方式、分娩方式、脐带受压程度、脐带脱垂时间致胎儿娩出时间直接影响围产儿的结局，应引起重视。
3.1 显性脐带脱垂发病原因
凡胎儿先露部与骨盆入口平面不能严密衔接，在两者之间留有空隙者，均可发生脐带脱垂。主要原因有：①异常胎先露：臀位的发生率高于头位，臀位中又以足先露更易发生；②胎头高浮：胎头与骨盆入口不相适应造成先露部与骨盆有明显间隙，破膜时易发生；③脐带过长或胎盘低置；④多胎妊娠；⑤羊水过多。
3.2 显性脐带脱垂对母婴的影响
脐带脱垂对产妇影响不大，只是增加了手术产率，感染及产道裂伤发生率。对于胎儿可造成直接的生命威胁，一旦抢救不及时，可能出现胎儿窘迫或胎死宫内，死产。
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3.3 显性脐带脱垂的处理
脐带脱垂是产科分娩期急性并发症，发病突然，围产儿死亡率高，一旦发现脐带脱垂时应争分夺秒进行抢救。建立应急预案，立即组织产科、儿科、麻醉科多科人员到场。根据宫口扩张程度及胎儿情况决定处理措施。一旦确定胎心尚且存在，应争取时间最快时机娩出胎儿，发现脐带脱垂至结束分娩的时间长短与围产儿结局有密切的关系[5]。
该院采用的减少脐带受压方法主要有：①抬高臀部，试图使先露退出盆腔，减轻脐带受压；②阴道内手托胎头，目的也是为了减轻先露对脐带的挤压；③留置尿管膀胱灌注1 000 mL液体使得膀胱充盈起来，可将先露上顶，缓解脐带受压[6]；④有宫缩者给予宫缩抑制剂，抑制宫缩，减少宫缩压力推动先露下降对脐带的压迫，如宫口开全即可阴道分娩者不用；⑤不主张给予脐带还纳术，一则还纳困难，二则反复刺激脐带可能引起血管收缩，加重胎儿窘迫。
分娩方式主要是宫口及宫缩情况而定。宫口开全，短时间内可以阴道分娩的，积极阴道助产，采用胎吸助产或产钳助产快速娩出胎儿。宫口尚未开大者，应尽快行剖宫产术，病人不宜搬动，故一般选择就地局麻下手术，切口选择纵形切口，切口足够大，减少胎儿娩出时的难度。上述9例病例，除1例入院时已胎死宫内外，其余均选择剖宫产术快速娩出胎儿。因术前充盈膀胱，术中需格外小心避免膀胱损伤。
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3.4 显性脐带脱垂的预防
①认真做好产前检查和孕期宣教，妊娠晚期超声检查注意脐带位置有助于提示是否存在高危因素；②注意外阴，阴道卫生，减少孕期阴道炎发生，减少胎膜早破的发生；③胎膜早破者应用平车推入院，先露未衔接者抬高臀部，卧床休息，注意监测胎心；④遇到胎头高浮、头盆不称、羊水过多、胎位异常者需谨慎行人工破膜术，破膜前后一定要监测胎心；⑤产程中突发胎心异常，胎心监护提示重度变异减速，晚期减速，延迟减速，需警惕脐带脱垂的可能，及时阴道检查。
综上所述，显性脐带脱垂是产科分娩期严重的并发症，发生突然，围产儿病死率高，需引起产科医生的高度重视。脐带脱垂重在预防，一旦发生脐带脱垂应启动抢救应急预案，组织抢救人员，缓解脐带受压，迅速娩出胎儿，有效抢救新生儿是降低围产儿病死率，抢救显性脐带脱垂的关键。
[参考文献]
[1] 石天珍.脐带脱垂3例应急处理体会[J].检验医学与临床，2008，5(12)：755.
, 百拇医药
[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：838.
[3] 王淑贞.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1978：439-441.
[4] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：213.
[5] 黄佩华.剖宫产处理脐带脱垂临床疗效分析[J].实用妇产科杂志，2004，19(1)：96.
[6] 邓姗，郎景和.协和妇产科临床备忘录[M].2版.北京：人民军医出版社，2010：66-67.
(收稿日期：2012-11-12), 百拇医药(杨敏)
[关键词] 显性脐带脱垂；诊断；处理
[中图分类号] R714.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)12(c)-0027-02
脐带脱垂常发生在第一、二产程，发病突然，难以预料，是极度危险的分娩并发症之一[1]，因脐血管受压、胎儿缺氧致胎死宫内或新生儿窒息死亡，如诊断延误或处置不当，对围产儿威胁极大。现对该院自2005年1月—2012年1月发生的9例显性脐带脱垂病例诊疗抢救经过进行回顾性分析，以求探讨最佳抢救方法，将结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院的显性脐带脱垂病例9例，占同期分娩产妇的0.06%。孕妇年龄20～36岁，平均年龄25岁。孕周34+～41+周，平均孕周38+周。经产妇5例，初产妇4例。臀位3例，横位1例，头位5例，均合并胎膜早破。新生儿存活8例，1～5 minApgar评分4～10分。
1.2 诊断
显性脐带脱垂是指胎膜破裂，脐带位于先露部以下或经宫颈进入阴道，甚至经阴道脱出外阴[2]。胎膜未破脐带位于胎先露的一侧，胎先露与骨盆壁之间称为隐形脐带脱垂；脐带位于胎先露的前方称为脐先露。隐形脐带脱垂和脐先露破膜后均易发生显性脐带脱垂。破膜后胎心突然减慢，胎心监护提示重度变异减速，或延迟减速应考虑脐带脱垂。阴道检查触及宫口或阴道内有条索状物，甚至触及血管搏动，可明确诊断。上述9例病人均为显性脐带脱垂，均于宫颈口或阴道内触及条索状物，1例入院时已经胎死宫内，故脐带无血管搏动。1例最初未触及血管搏动，给予及时处理后搏动逐渐恢复，其余7例均尚有血管搏动，只是有不同程度的减慢。
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1.3 处理方法
9例显性脐带脱垂中1例外院转入时胎心消失，给予引产分娩一女性死婴。1例胎心一度消失，给予阴道内上托胎头，抬高臀位，留置尿管膀胱灌注生理盐水1 000 mL后胎心缓慢恢复。另有4例胎心监护提示重度变异减速，3例胎心正常。胎心存在的8例均给予吸氧，留置尿管膀胱灌注1 000 mL生理盐水充盈膀胱；抬高臀位，阴道内上托胎先露减少脐带受压；有宫缩者给予宫缩抑制剂缓解宫缩。然后急诊在产房就地局麻下行剖宫产术终止妊娠。手术取下腹正中纵行切口，切口足够大，避免术中娩出胎儿困难。术中因膀胱充盈，进腹时格外小心避免损伤膀胱，进腹后放出膀胱内充盈液体，迅速娩出胎儿。
2 结果
9例显性脐带脱垂病例除1例入院时已经胎死宫内，其余8例围产儿均存活。新生儿Apgar评分1～5 min为4～10分，其中初评4～5分2例，6～7分4例，10分2例，经抢救5 min评分均>7分，围产儿均成活，抢救成功率100%，围产儿死亡率11%。
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3 讨论
显性脐带脱垂文献报道其发生率为0.45%～10.00%[3]，因其脐带血流受阻，危及胎儿安危，资料显示脐带血流阻断>8 min，则胎死宫内[4]。故该病为应紧急处理的分娩期并发症之一，处理的方式、分娩方式、脐带受压程度、脐带脱垂时间致胎儿娩出时间直接影响围产儿的结局，应引起重视。
3.1 显性脐带脱垂发病原因
凡胎儿先露部与骨盆入口平面不能严密衔接，在两者之间留有空隙者，均可发生脐带脱垂。主要原因有：①异常胎先露：臀位的发生率高于头位，臀位中又以足先露更易发生；②胎头高浮：胎头与骨盆入口不相适应造成先露部与骨盆有明显间隙，破膜时易发生；③脐带过长或胎盘低置；④多胎妊娠；⑤羊水过多。
3.2 显性脐带脱垂对母婴的影响
脐带脱垂对产妇影响不大，只是增加了手术产率，感染及产道裂伤发生率。对于胎儿可造成直接的生命威胁，一旦抢救不及时，可能出现胎儿窘迫或胎死宫内，死产。
, 百拇医药
3.3 显性脐带脱垂的处理
脐带脱垂是产科分娩期急性并发症，发病突然，围产儿死亡率高，一旦发现脐带脱垂时应争分夺秒进行抢救。建立应急预案，立即组织产科、儿科、麻醉科多科人员到场。根据宫口扩张程度及胎儿情况决定处理措施。一旦确定胎心尚且存在，应争取时间最快时机娩出胎儿，发现脐带脱垂至结束分娩的时间长短与围产儿结局有密切的关系[5]。
该院采用的减少脐带受压方法主要有：①抬高臀部，试图使先露退出盆腔，减轻脐带受压；②阴道内手托胎头，目的也是为了减轻先露对脐带的挤压；③留置尿管膀胱灌注1 000 mL液体使得膀胱充盈起来，可将先露上顶，缓解脐带受压[6]；④有宫缩者给予宫缩抑制剂，抑制宫缩，减少宫缩压力推动先露下降对脐带的压迫，如宫口开全即可阴道分娩者不用；⑤不主张给予脐带还纳术，一则还纳困难，二则反复刺激脐带可能引起血管收缩，加重胎儿窘迫。
分娩方式主要是宫口及宫缩情况而定。宫口开全，短时间内可以阴道分娩的，积极阴道助产，采用胎吸助产或产钳助产快速娩出胎儿。宫口尚未开大者，应尽快行剖宫产术，病人不宜搬动，故一般选择就地局麻下手术，切口选择纵形切口，切口足够大，减少胎儿娩出时的难度。上述9例病例，除1例入院时已胎死宫内外，其余均选择剖宫产术快速娩出胎儿。因术前充盈膀胱，术中需格外小心避免膀胱损伤。
, http://www.100md.com
3.4 显性脐带脱垂的预防
①认真做好产前检查和孕期宣教，妊娠晚期超声检查注意脐带位置有助于提示是否存在高危因素；②注意外阴，阴道卫生，减少孕期阴道炎发生，减少胎膜早破的发生；③胎膜早破者应用平车推入院，先露未衔接者抬高臀部，卧床休息，注意监测胎心；④遇到胎头高浮、头盆不称、羊水过多、胎位异常者需谨慎行人工破膜术，破膜前后一定要监测胎心；⑤产程中突发胎心异常，胎心监护提示重度变异减速，晚期减速，延迟减速，需警惕脐带脱垂的可能，及时阴道检查。
综上所述，显性脐带脱垂是产科分娩期严重的并发症，发生突然，围产儿病死率高，需引起产科医生的高度重视。脐带脱垂重在预防，一旦发生脐带脱垂应启动抢救应急预案，组织抢救人员，缓解脐带受压，迅速娩出胎儿，有效抢救新生儿是降低围产儿病死率，抢救显性脐带脱垂的关键。
[参考文献]
[1] 石天珍.脐带脱垂3例应急处理体会[J].检验医学与临床，2008，5(12)：755.
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[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：838.
[3] 王淑贞.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1978：439-441.
[4] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：213.
[5] 黄佩华.剖宫产处理脐带脱垂临床疗效分析[J].实用妇产科杂志，2004，19(1)：96.
[6] 邓姗，郎景和.协和妇产科临床备忘录[M].2版.北京：人民军医出版社，2010：66-67.
(收稿日期：2012-11-12), 百拇医药(杨敏)
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