可控性腰大池持续外引流在神经外科应用的探讨
[摘要] 目的 探讨可控性腰大池持续外引流在神经外科应用的疗效。方法 用一次性中心静脉导管进行腰椎穿刺并置管，接输液泵并根据测定的颅内压调节脑脊液的引流量，每天流量约100～300 mL，留置时间约5～14 d。结果 对87例外伤性蛛网膜下腔出血、高血压脑出血并破入脑室系统、颅内感染、脑脊液切口漏患者行可控性腰大池持续外引流， 治疗效果良好。结论 可控性腰大池置管持续外引流通过平稳的引流脑脊液降低颅内压，避免腰大池置管持续外引流可能因引流过快过多而出现脑疝的现象，是一种安全且行之有效的方法。
[关键词] 可控性；腰大池；持续外引流；神经外科
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2013)08(b)-0078-02
腰大池置管持续外引流可以通过脑脊液自然循环的途径加速廓清，促进脑脊液更新，降低颅内压，减少后期脑积水的发生；可以使脑脊液切口外漏的方向转移，漏口保持干燥，使漏口有良好的愈合环境和充分的愈合时间。但由于腰大池置管持续外引流无调节装置，脑脊液引流的量受引流瓶的高度影响，病人翻身、咳嗽、打喷嚏、躁动及大小便等，因体位改变或瞬间颅内压的升高常常不能很好的控制脑脊液引流的速度及量，从而可能会引起脑脊液引流过多过快出现脑疝或低颅内压综合征，使病人病情加重甚至死亡。为探讨可控性腰大池持续外引流在神经外科应用的疗效，该科通过对腰大池置管持续外引流进行改良使之形成了可控性的腰大池置管持续外引流，自2008年6月—2013年3月采用可控性腰大池置管持续外引流治疗87例外伤性蛛网膜下腔出血、高血压脑出血并破入脑室系统、颅内感染、脑脊液切口漏患者获得满意疗效，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
该组病例共87例，男56例，女31例，年龄9～81岁，平均41.8岁。其中外伤性蛛网膜下腔出血13例， 高血压脑出血破入脑室51例，开颅术后颅内感染17例，开颅术后脑脊液切口漏6例。
1.2 材料与方法
1.2.1 材料 1次性中心静脉导管包1个，其内有200 mm中心静脉导管1条，600 mm导引导丝1根，100 mm扩张器1个，68 mm穿刺针1枚)；中心静脉压测量尺1把；AJ5800型电脑输液泵1台；1次性输液管一付及输液瓶1个；1次性引流袋1个。
1.2.2 方法 病人取侧卧位，头和双下肢屈曲，常规在L3～4间隙消毒、铺巾、利多卡因局部麻醉，用中心静脉穿刺针穿刺，成功后见有脑脊液流出，从中心静脉穿刺针侧孔置入J型导引导丝约10～12 cm，退出中心静脉穿刺针，顺着导引导丝放入扩张器扩大穿刺隧道后退出，再顺着导引导丝置入中心静脉导管约10～12 cm，退出导引导丝，将中心静脉导管保留于蛛网膜下腔，并用缝线缝合固定于皮肤，外接三通管，一端接引流管经AJ5800型电脑输液泵后接一次性引流袋，侧端接一次性输液管并将它上端插入无菌空输液瓶内，输液管置入中心静脉压测量尺槽中，挂于输液架上或垂直固定在床边的墙壁上，0点位置的位于病人平卧位在腋中线水平上。用三通管控制脑脊液引流方向，关闭三通管一次性引流袋端，于侧端输液管可见脑脊液波动，此脑脊液柱的高度即为病人的颅内压。平常关闭三通管侧端，每1～2 h关闭三通管引流袋端开放三通管侧端测颅内压1次，将颅内压控制在80～180 mmH2O之间，根据颅内压的情况调节输液泵脑脊液引流的速度及引流量，大约为5～10 mL/h，引流管留置时间约5～14 d。
2 结果
该组87例中，外伤性蛛网膜下腔出血13例均痊愈；高血压脑出血并破入脑室系统51例，痊愈17例，好转20例，植物生存3例，病情加重自动出院4例，死亡7例；开颅术后颅内感染者17例， 痊愈11例，好转4例，死亡1例，1例病情加重家属放弃治疗后出院；开颅术后脑脊液切口漏6例均痊愈。
3 讨论
外伤性蛛网膜下腔出血、高血压脑出血并破入脑室系统、颅内感染易使蛛网膜下腔粘连，脑脊液循环通路受阻，导致颅内高压及后期的脑积水。脑脊液切口漏的最大危害是漏口经久不愈，易继发颅内感染，脑脊液切口漏的时间越长，感染机会越大[1]。早期腰大池持续外引流已经广泛应用于此类患者，并获得了良好的疗效[2]，其具有以下优点：①创伤小，于床边局麻下就能完成，穿刺简单，减少因反复腰穿造成患者穿刺部位的损伤和精神上的痛苦。②行侧脑室外引流术可致脑组织损伤，有可能出现穿刺通道出血的可能，风险较大。③留置引流管时间长，一般留置约2周时间，必要时甚至可留置4周；而侧脑室外引流术留置管时间短，一般不超过7 d。④感染率低，与侧脑室外引流相比感染率明显减少。⑤能通过外引流将颅内的毒素、细菌、炎性物质及破碎红细胞释放的血红蛋白引流出颅外，显著降低脑脊液中的细菌浓度，减轻感染。⑥经鞘内取脑脊液送检化验或鞘内治疗方便；经脑室外引流管注射药物对脑室的刺激性大，容易引起不良反应。⑦使脑脊液循环改道，使颅内脑脊液减少，颅内压降低，使硬脑膜漏口干燥，肉芽组织形成，利于漏口愈合。⑧腰大池置管持续外引流可以避免反复腰穿所致的局部红肿及蛛网膜下腔粘连，降低了下一次操作的困难，减少了临床工作量。
腰大池持续外引流存在以下缺点：①脑脊液引流的量受引流瓶的高度影响，病人翻身、咳嗽、打喷嚏、躁动及大小便等，因体位改变或瞬间颅内压的升高常常不能很好的控制脑脊液引流的速度及量，从而可能会引起脑脊液引流过多过快而出现脑疝或低颅内压综合征，使病人病情加重甚至死亡。② 对于颅内压很高的患者，开始不易控制脑脊液引流的量和速度，引流瓶的高度不好调节，容易使脑脊液引流过快。③ 脑脊液引流的量和速度受引流瓶的高度，患者体位改变或瞬间颅内压变化的影响，不利于护理工作的进行。④ 不能准确的根据颅内压调节脑脊液引流的速度及量。
可控性腰大池置管持续外引流是在腰大池置管持续外引流的基础上，应用静脉输液泵及简易的颅内压监测装置调节引流量及动态观察颅内压，其具有下列优点：①脑脊液引流的量不受引流瓶的高度、患者的体位改变及瞬间颅内压升高等因素的影响，既避免了因体位改变而影响脑脊液引流的速度及量。②能根据颅内压平稳的、安全的引流脑脊液，并可以防止脑脊液逆流，减少逆行感染的发生率，提高了治疗患者的临床疗效和生活质量。③可以较为准确的根据颅内压调节脑脊液引流的速度及量。④减少了护理工作量，方便护理工作的进行，能准确的动态观察颅内压的变化。
可控性腰大池置管持续引流注意事项：①严格的无菌操作，由于可控性腰大池置管持续外引流操作时接口较多，如操作时无菌观念不强，则易引起颅内感染，因此，在置管、接输液管、输液空瓶和引流瓶时应严格无菌操作。②对于颅内压很高的患者，置管前最好在快速静滴20%甘露醇125 mL后0.5 h进行[3]，以防止开始穿刺及接管操作过程中脑脊液引流过多过快而出现脑疝。③用中心静脉导管置管是由于中心静脉导管管径较粗，不易因脑脊液中破碎的组织阻塞导管，如果发现引流管堵塞，多是因为导管折扁引起，故应注意检查引流管的情况。④引流过程中除定期测颅内压外，还要注意患者的临床表现，如发现患者的临床表现与测定得颅内压不符时，要尽快查找原因并及时处理。⑤尽量缩短置管的时间，如已达到预期疗效即可拨管。
[参考文献]
[1] 郭军，张俊义，王建军，等. 腰大池持续引流在神经外科的应用体会[J]. 内蒙古医学杂志，2011，43(12)：1497-1498.
[2] 冯伟，张新定.腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血38例分析[J].中国临床神经外科杂志，2012，17(2)：104.
[3] 韩拥胜，赵伍兵，高薇，等.腰大池引流在神经外科治疗中的应用体会[J]. 海南医学，2010，21(6)：73-75.
(收稿日期：2013-06-26), 百拇医药(黄进能)
[关键词] 可控性；腰大池；持续外引流；神经外科
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2013)08(b)-0078-02
腰大池置管持续外引流可以通过脑脊液自然循环的途径加速廓清，促进脑脊液更新，降低颅内压，减少后期脑积水的发生；可以使脑脊液切口外漏的方向转移，漏口保持干燥，使漏口有良好的愈合环境和充分的愈合时间。但由于腰大池置管持续外引流无调节装置，脑脊液引流的量受引流瓶的高度影响，病人翻身、咳嗽、打喷嚏、躁动及大小便等，因体位改变或瞬间颅内压的升高常常不能很好的控制脑脊液引流的速度及量，从而可能会引起脑脊液引流过多过快出现脑疝或低颅内压综合征，使病人病情加重甚至死亡。为探讨可控性腰大池持续外引流在神经外科应用的疗效，该科通过对腰大池置管持续外引流进行改良使之形成了可控性的腰大池置管持续外引流，自2008年6月—2013年3月采用可控性腰大池置管持续外引流治疗87例外伤性蛛网膜下腔出血、高血压脑出血并破入脑室系统、颅内感染、脑脊液切口漏患者获得满意疗效，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
该组病例共87例，男56例，女31例，年龄9～81岁，平均41.8岁。其中外伤性蛛网膜下腔出血13例， 高血压脑出血破入脑室51例，开颅术后颅内感染17例，开颅术后脑脊液切口漏6例。
1.2 材料与方法
1.2.1 材料 1次性中心静脉导管包1个，其内有200 mm中心静脉导管1条，600 mm导引导丝1根，100 mm扩张器1个，68 mm穿刺针1枚)；中心静脉压测量尺1把；AJ5800型电脑输液泵1台；1次性输液管一付及输液瓶1个；1次性引流袋1个。
1.2.2 方法 病人取侧卧位，头和双下肢屈曲，常规在L3～4间隙消毒、铺巾、利多卡因局部麻醉，用中心静脉穿刺针穿刺，成功后见有脑脊液流出，从中心静脉穿刺针侧孔置入J型导引导丝约10～12 cm，退出中心静脉穿刺针，顺着导引导丝放入扩张器扩大穿刺隧道后退出，再顺着导引导丝置入中心静脉导管约10～12 cm，退出导引导丝，将中心静脉导管保留于蛛网膜下腔，并用缝线缝合固定于皮肤，外接三通管，一端接引流管经AJ5800型电脑输液泵后接一次性引流袋，侧端接一次性输液管并将它上端插入无菌空输液瓶内，输液管置入中心静脉压测量尺槽中，挂于输液架上或垂直固定在床边的墙壁上，0点位置的位于病人平卧位在腋中线水平上。用三通管控制脑脊液引流方向，关闭三通管一次性引流袋端，于侧端输液管可见脑脊液波动，此脑脊液柱的高度即为病人的颅内压。平常关闭三通管侧端，每1～2 h关闭三通管引流袋端开放三通管侧端测颅内压1次，将颅内压控制在80～180 mmH2O之间，根据颅内压的情况调节输液泵脑脊液引流的速度及引流量，大约为5～10 mL/h，引流管留置时间约5～14 d。
2 结果
该组87例中，外伤性蛛网膜下腔出血13例均痊愈；高血压脑出血并破入脑室系统51例，痊愈17例，好转20例，植物生存3例，病情加重自动出院4例，死亡7例；开颅术后颅内感染者17例， 痊愈11例，好转4例，死亡1例，1例病情加重家属放弃治疗后出院；开颅术后脑脊液切口漏6例均痊愈。
3 讨论
外伤性蛛网膜下腔出血、高血压脑出血并破入脑室系统、颅内感染易使蛛网膜下腔粘连，脑脊液循环通路受阻，导致颅内高压及后期的脑积水。脑脊液切口漏的最大危害是漏口经久不愈，易继发颅内感染，脑脊液切口漏的时间越长，感染机会越大[1]。早期腰大池持续外引流已经广泛应用于此类患者，并获得了良好的疗效[2]，其具有以下优点：①创伤小，于床边局麻下就能完成，穿刺简单，减少因反复腰穿造成患者穿刺部位的损伤和精神上的痛苦。②行侧脑室外引流术可致脑组织损伤，有可能出现穿刺通道出血的可能，风险较大。③留置引流管时间长，一般留置约2周时间，必要时甚至可留置4周；而侧脑室外引流术留置管时间短，一般不超过7 d。④感染率低，与侧脑室外引流相比感染率明显减少。⑤能通过外引流将颅内的毒素、细菌、炎性物质及破碎红细胞释放的血红蛋白引流出颅外，显著降低脑脊液中的细菌浓度，减轻感染。⑥经鞘内取脑脊液送检化验或鞘内治疗方便；经脑室外引流管注射药物对脑室的刺激性大，容易引起不良反应。⑦使脑脊液循环改道，使颅内脑脊液减少，颅内压降低，使硬脑膜漏口干燥，肉芽组织形成，利于漏口愈合。⑧腰大池置管持续外引流可以避免反复腰穿所致的局部红肿及蛛网膜下腔粘连，降低了下一次操作的困难，减少了临床工作量。
腰大池持续外引流存在以下缺点：①脑脊液引流的量受引流瓶的高度影响，病人翻身、咳嗽、打喷嚏、躁动及大小便等，因体位改变或瞬间颅内压的升高常常不能很好的控制脑脊液引流的速度及量，从而可能会引起脑脊液引流过多过快而出现脑疝或低颅内压综合征，使病人病情加重甚至死亡。② 对于颅内压很高的患者，开始不易控制脑脊液引流的量和速度，引流瓶的高度不好调节，容易使脑脊液引流过快。③ 脑脊液引流的量和速度受引流瓶的高度，患者体位改变或瞬间颅内压变化的影响，不利于护理工作的进行。④ 不能准确的根据颅内压调节脑脊液引流的速度及量。
可控性腰大池置管持续外引流是在腰大池置管持续外引流的基础上，应用静脉输液泵及简易的颅内压监测装置调节引流量及动态观察颅内压，其具有下列优点：①脑脊液引流的量不受引流瓶的高度、患者的体位改变及瞬间颅内压升高等因素的影响，既避免了因体位改变而影响脑脊液引流的速度及量。②能根据颅内压平稳的、安全的引流脑脊液，并可以防止脑脊液逆流，减少逆行感染的发生率，提高了治疗患者的临床疗效和生活质量。③可以较为准确的根据颅内压调节脑脊液引流的速度及量。④减少了护理工作量，方便护理工作的进行，能准确的动态观察颅内压的变化。
可控性腰大池置管持续引流注意事项：①严格的无菌操作，由于可控性腰大池置管持续外引流操作时接口较多，如操作时无菌观念不强，则易引起颅内感染，因此，在置管、接输液管、输液空瓶和引流瓶时应严格无菌操作。②对于颅内压很高的患者，置管前最好在快速静滴20%甘露醇125 mL后0.5 h进行[3]，以防止开始穿刺及接管操作过程中脑脊液引流过多过快而出现脑疝。③用中心静脉导管置管是由于中心静脉导管管径较粗，不易因脑脊液中破碎的组织阻塞导管，如果发现引流管堵塞，多是因为导管折扁引起，故应注意检查引流管的情况。④引流过程中除定期测颅内压外，还要注意患者的临床表现，如发现患者的临床表现与测定得颅内压不符时，要尽快查找原因并及时处理。⑤尽量缩短置管的时间，如已达到预期疗效即可拨管。
[参考文献]
[1] 郭军，张俊义，王建军，等. 腰大池持续引流在神经外科的应用体会[J]. 内蒙古医学杂志，2011，43(12)：1497-1498.
[2] 冯伟，张新定.腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血38例分析[J].中国临床神经外科杂志，2012，17(2)：104.
[3] 韩拥胜，赵伍兵，高薇，等.腰大池引流在神经外科治疗中的应用体会[J]. 海南医学，2010，21(6)：73-75.
(收稿日期：2013-06-26), 百拇医药(黄进能)