腰椎间盘突出症疼痛机制的综述(2)
2.2.3 磷脂酶A2 磷脂酶A2(PLA2)调控着机体多种生理、病理过程，也是细胞膜磷脂酸降解为花生四烯酸(AA)，进而经环氧酶的作用转化为前列腺素，这一过程的限速酶，甚至有研究发现PLA2也是一种直接致痛物质。吕乔等[11]用微量酸滴定法测定LDH患者椎间盘、黄韧带和硬膜外脂肪组织，发现PLA2高表达且活性增高。提示LDH患者疼痛病理生理机制与PLA2有关。目前已经有很多天然或人工合成的PLA2抑制剂应用于临床各个科室[12]，其抑制炎症反应的作用肯定，但是应用PLA2抑制剂来治疗LDH疼痛的临床经验较少见报道。
2.2.4 5-羟色胺 5-羟色胺(5-HT)是一种重要的化学刺激因素， 在中枢神经系统和外周神经系统具有抑制、调节疼痛的作用，其作用于受体后，使神经纤维去极化，从而传递伤害感[13]。Hashizume， H.等[14]研究证实5-HT受体拮抗剂能够减轻椎间盘源性的疼痛。
另外核转录因子B和P38丝裂原活化蛋白激酶在LDH患者的疼痛机制中的相关研究也逐渐增多。
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2.3 血运障碍
当神经根受压时，同时伴有动脉供血的减少和静脉淤血的发生，缺血、缺氧进一步加重炎症反应加速神经根的损害及病变。部分患者出现行走后放射痛加重，可能与神经缺血、缺氧有关，当平卧休息后，血流障碍缓解，随之疼痛减轻。Kobayashi S等[3]研究发现静脉充血和淤血在诱发神经根和诱导神经源性间歇性跛行中一个至关重要的因素。
2.4 免疫反应
LDH的免疫假说在20世纪70年代提出，其学说以髓核组织为人体最大的无血供组织为基础，正常情况下其与机体隔离，当出现纤维环破裂，这种隔绝作用消失，机体认为髓核为“非己”，而产生免疫反应。王葵光等[15]对LDH患者自身免疫状态进行了研究，证实了椎间盘组织具有免疫原性，并用椎间盘组织提取物(Ⅰ型、Ⅱ型胶原、糖蛋和软骨基质)刺激LDH患者的淋巴细胞， 结果各组均出现高转化率， 提示上述椎间盘组织提取物均具有自身免疫原性。刘志伟等[16]应用免疫酶化染色的方法对31例LDH患者的突出髓核中抗原抗体复合物进行检测，与20例正常椎间盘作对照，发现抗原抗体复合物存在于病变突出髓核组织 ，而正常椎间盘组织中却不含此免疫复合物，并且阳性表达程度与髓核破裂并暴露于机体免疫系统的程度相关 ，提示患者临床疼痛程度与自身免疫反应的程度相关。赵伟等[17]实验也发现突出腰椎间盘组织中存在着免疫复合物的表达 ，免疫复合物的表达可能是下腰痛及坐骨神经痛的重要病理基础之一。
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2.5 情感障碍
临床工作中很容易就发现慢性疼痛患者都或多或少的伴有情感障碍，其中焦虑和抑郁症状最为明显。这一结果已被大量流行病学调查研究证实。张文祥等[18]研究发现慢性疼痛患者有较高的情感异常，伴抑郁、焦虑症状的患者比率较高，疼痛治疗后，伴疼痛的缓解情感异常症状较治疗前缓解。研究发现疼痛是诱发个体情感障碍尤其是焦虑和抑郁的原因[19-20]。吴庆连等对慢性腰腿痛患者进行心理评估，其焦虑情绪的发生率为35.8%，抑郁情绪发生率为39.17%[21]，结果与其他慢性疼痛研究结果相符。另外Arola 等[22]的纵向研究发现有抑郁症状者3年后疼痛的发生率比非抑郁者高；有疼痛症状者3年后抑郁的发生率比非疼痛者高。在焦虑与疼痛关系的研究中，Vassend等[23]发现疼痛患者可以引起焦虑情绪的产生，同时焦虑情绪可以导致患者疼痛敏感性增加。慢性疼痛与情感障碍可以相互作用，互相促进，引起恶性循环。
LDH疼痛机制复杂，每个因素其实并不是孤立的，而是相互促进、相互影响。作者认为神经机械压迫在LDH患者疼痛中发挥始动作用，激活炎症化学性刺激机制并且相互促进。自身免疫反应机制与腰腿痛发生关系密切， 也是LDH疼痛发生的重要机制之一。目前对于LDH的患者其治疗分非手术治疗和手术治疗。目的均是消除炎症反应，解除神经根的压迫。另外对于慢性疼痛患者来说精神症状也是不容忽视的，所以针对伴有精神症状的患者，可以予以适量的抗抑郁及镇静药物，或者予以合理的心理治疗。随着对LDH致痛机制研究的深入，临床医师进一步了解患者疼痛机制，针对性选择最佳治疗靶点和治疗方法，将更有效提高临床治疗效果。
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[参考文献]
[1] 王国基，王国军，彭健民，等.腰椎间盘突出症致病因素的流行病学研究[J].现代预防医学，2009(13)：2401-2403.
[2] 侯树勋，吴闻文，刘汝落，等.髓核突出类型与腰腿痛严重程度的关系(附300例分析)[J].解放军医学杂志，1993(5)：349-351.
[3] Kobayashi S， Takeno K， Miyazaki T， et al. Effects of arterial ischemia and venous congestion on the lumbar nerve root in dogs[J].J Orthop Res，2008，26(11)：1533-1540.
[4] Miyamoto H， Saura R， Doita M， et al. The role of cyclooxygenase-2 in lumbar disc herniation[J].Spine， 2002，27(22)：2477-2483.
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[5] 俞海明，李毅中，林金矿，等.环氧化酶2与血管内皮生长因子在突出腰椎间盘中的表达及意义[J].中国脊柱脊髓杂志，2007(10)：777-780，803-804.
[6] 韩建军，李菊梅，丁文元，等.腰椎间盘突出程度与间盘组织肿瘤坏死因子α水平的关系[J].中国组织工程研究与临床康复，2008(33)：6462-6465.
[7] Phillips KL， Jordan-Mahy N， Nicklin MJ， et al. Interleukin-1 receptor antagonist deficient mice provide insights into pathogenesis of human intervertebral disc degeneration[J].Ann Rheum Dis，2013., http://www.100md.com(周游 王均 陆声)
2.2.4 5-羟色胺 5-羟色胺(5-HT)是一种重要的化学刺激因素， 在中枢神经系统和外周神经系统具有抑制、调节疼痛的作用，其作用于受体后，使神经纤维去极化，从而传递伤害感[13]。Hashizume， H.等[14]研究证实5-HT受体拮抗剂能够减轻椎间盘源性的疼痛。
另外核转录因子B和P38丝裂原活化蛋白激酶在LDH患者的疼痛机制中的相关研究也逐渐增多。
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2.3 血运障碍
当神经根受压时，同时伴有动脉供血的减少和静脉淤血的发生，缺血、缺氧进一步加重炎症反应加速神经根的损害及病变。部分患者出现行走后放射痛加重，可能与神经缺血、缺氧有关，当平卧休息后，血流障碍缓解，随之疼痛减轻。Kobayashi S等[3]研究发现静脉充血和淤血在诱发神经根和诱导神经源性间歇性跛行中一个至关重要的因素。
2.4 免疫反应
LDH的免疫假说在20世纪70年代提出，其学说以髓核组织为人体最大的无血供组织为基础，正常情况下其与机体隔离，当出现纤维环破裂，这种隔绝作用消失，机体认为髓核为“非己”，而产生免疫反应。王葵光等[15]对LDH患者自身免疫状态进行了研究，证实了椎间盘组织具有免疫原性，并用椎间盘组织提取物(Ⅰ型、Ⅱ型胶原、糖蛋和软骨基质)刺激LDH患者的淋巴细胞， 结果各组均出现高转化率， 提示上述椎间盘组织提取物均具有自身免疫原性。刘志伟等[16]应用免疫酶化染色的方法对31例LDH患者的突出髓核中抗原抗体复合物进行检测，与20例正常椎间盘作对照，发现抗原抗体复合物存在于病变突出髓核组织 ，而正常椎间盘组织中却不含此免疫复合物，并且阳性表达程度与髓核破裂并暴露于机体免疫系统的程度相关 ，提示患者临床疼痛程度与自身免疫反应的程度相关。赵伟等[17]实验也发现突出腰椎间盘组织中存在着免疫复合物的表达 ，免疫复合物的表达可能是下腰痛及坐骨神经痛的重要病理基础之一。
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2.5 情感障碍
临床工作中很容易就发现慢性疼痛患者都或多或少的伴有情感障碍，其中焦虑和抑郁症状最为明显。这一结果已被大量流行病学调查研究证实。张文祥等[18]研究发现慢性疼痛患者有较高的情感异常，伴抑郁、焦虑症状的患者比率较高，疼痛治疗后，伴疼痛的缓解情感异常症状较治疗前缓解。研究发现疼痛是诱发个体情感障碍尤其是焦虑和抑郁的原因[19-20]。吴庆连等对慢性腰腿痛患者进行心理评估，其焦虑情绪的发生率为35.8%，抑郁情绪发生率为39.17%[21]，结果与其他慢性疼痛研究结果相符。另外Arola 等[22]的纵向研究发现有抑郁症状者3年后疼痛的发生率比非抑郁者高；有疼痛症状者3年后抑郁的发生率比非疼痛者高。在焦虑与疼痛关系的研究中，Vassend等[23]发现疼痛患者可以引起焦虑情绪的产生，同时焦虑情绪可以导致患者疼痛敏感性增加。慢性疼痛与情感障碍可以相互作用，互相促进，引起恶性循环。
LDH疼痛机制复杂，每个因素其实并不是孤立的，而是相互促进、相互影响。作者认为神经机械压迫在LDH患者疼痛中发挥始动作用，激活炎症化学性刺激机制并且相互促进。自身免疫反应机制与腰腿痛发生关系密切， 也是LDH疼痛发生的重要机制之一。目前对于LDH的患者其治疗分非手术治疗和手术治疗。目的均是消除炎症反应，解除神经根的压迫。另外对于慢性疼痛患者来说精神症状也是不容忽视的，所以针对伴有精神症状的患者，可以予以适量的抗抑郁及镇静药物，或者予以合理的心理治疗。随着对LDH致痛机制研究的深入，临床医师进一步了解患者疼痛机制，针对性选择最佳治疗靶点和治疗方法，将更有效提高临床治疗效果。
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[参考文献]
[1] 王国基，王国军，彭健民，等.腰椎间盘突出症致病因素的流行病学研究[J].现代预防医学，2009(13)：2401-2403.
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[3] Kobayashi S， Takeno K， Miyazaki T， et al. Effects of arterial ischemia and venous congestion on the lumbar nerve root in dogs[J].J Orthop Res，2008，26(11)：1533-1540.
[4] Miyamoto H， Saura R， Doita M， et al. The role of cyclooxygenase-2 in lumbar disc herniation[J].Spine， 2002，27(22)：2477-2483.
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[5] 俞海明，李毅中，林金矿，等.环氧化酶2与血管内皮生长因子在突出腰椎间盘中的表达及意义[J].中国脊柱脊髓杂志，2007(10)：777-780，803-804.
[6] 韩建军，李菊梅，丁文元，等.腰椎间盘突出程度与间盘组织肿瘤坏死因子α水平的关系[J].中国组织工程研究与临床康复，2008(33)：6462-6465.
[7] Phillips KL， Jordan-Mahy N， Nicklin MJ， et al. Interleukin-1 receptor antagonist deficient mice provide insights into pathogenesis of human intervertebral disc degeneration[J].Ann Rheum Dis，2013., http://www.100md.com(周游 王均 陆声)