连续性血液透析滤过联合参麦注射液对MODS犬的脏器保护作用(2)
1.4 肝、肾功能指标测定
分别在建造MODS模型成功前后，以及治疗后1 d、2 d、3 d、4 d和5 d，共7个时间点留取肝素抗凝血15 mL，离心后取血清样本，应用强生VITROS 5.1全自动生化分析仪测定血清ALT、AST、BUN和Cr的含量。
1.5 肝、肾组织形态学观察
在治疗5 d后采用空气栓塞法处死动物，留取肝脏左叶和左肾组织，置10%甲醛溶液中固定后脱水，石蜡包埋，切片，HE染色，在光学显微镜下行常规病理组织学检查。
1.6 统计方法
计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，各指标比较采用单因素方差分析，随后采用LSD法进行两两比较，P<0.05为差异有统计学意义。
, 百拇医药
2 结果
2.1 各组犬肾功能指标变化
MODS造模成功后，血清BUN、Cr含量明显升高，与正常犬相比，差异有统计学意义(P<0.01)，且MODS组血清Cr、BUN含量在治疗期间持续处于高水平；CVVHDF及CVVHDF+SMI联合组治疗1 d后，血清BUN、Cr水平均开始下降，显著低于同时间点MODS组(P<0.01或P<0.05)；治疗3 d后，CVVHDF和SMI联合治疗组，血清BUN、Cr水平明显下降，与单纯应用CVVHDF治疗组比较，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。见表1、表2。
2.2 各组犬肝功能指标变化
各组动物在建模成功后，血清ALT、AST含量均明显升高，与正常犬相比，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗前两天，各组血清ALT、AST含量呈逐渐上升趋势。治疗3 d后，各组血清ALT、AST水平开始下降，治疗3 d、4 d和5 d后，各组间血清ALT、AST含量均差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，其中CVVHDF+SMI组下降最为显著。见表3、表4。
, 百拇医药
2.3 各组犬肾脏超微结构改变
肉眼可见肾脏整个包膜紧张且表面呈现出红褐色。在100倍的光镜下进行观察：视野中可以看到MODS犬的肾小球体积增大，系膜细胞与内皮细胞增生，上皮细胞肿胀明显，白细胞浸润较多；肾小管细胞浊肿变性、坏死，髓质区可见有梗死灶。CVVHDF组肾小球无明显肿胀，白细胞浸润减少，肾小管坏死程度减轻，髓质区无梗死灶。CVVHDF+SMI组肾脏损伤程度最轻，见图5。
2.4 各组犬肝脏超微结构的变化
通过肉眼可以看到大部分标本的切面呈现出红褐色，肝叶饱满，但是在边缘处存在梗死区域。在100倍的光镜下进行观察，发现：MODS组犬的肝脏组织存在灶状与大片状出血、坏死和炎症细胞浸润的现象；汇管区血管管壁疏松、高度扩张淤血、红细胞溢出，嗜酸性透明小体。比较容易发现枯否氏细胞。CVVHDF组肝脏坏死区域及炎症细胞均有所减少，汇管区血管扩张有所减轻。CVVHDF+SMI组肝脏损伤程度最轻，见图6。
, 百拇医药
图6 各组犬肝脏组织病理改变(HE 10×10)
注：A：MODS 组 B：CVVHDF 组 C：CVVHDF+SMI 组。
3 讨论
MODS发生时，机体会产生内环境的紊乱和一系列的炎症，因而对器官和组织造成严重的损害，此时必须依靠临床干预才能实现对多器官功能的支持和生命的维持，使MODS发生逆转。如未能得到有效控制，病情将进一步恶化，导致患者的高死亡率[7-8]。因此，MODS的治疗问题已成为近年来危重病医学的研究热点。深入研究MODS炎症的反应过程，可以发现[9]，对某些炎性介质进行单纯地阻断或者中和并不能取得理想的治疗效果。因此连续性肾脏替代治疗技术(Continous renal replacement therapy，CRRT)逐渐引起了人们的注意，且已成为当前MODS防治研究的重点。CRRT包括缓慢连续超滤(SCUF)、连续静-静脉血液滤过(CVVH)、连续静-静脉血液透析(CVVHD)、连续静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等技术。罗琼等人的研究表明[10]，对MODS患者分别采用血液灌流联合血液透析/滤过、高容量血液过滤、血液过滤/透析三种连续性血液净化技术对MODS患者进行治疗，均发挥了较好的肝、肾保护作用，各组患者治疗后的平均动脉压、心率、血氧饱和度等生命体征都有明显改善，血肌酐和总胆红素亦有了明显的下降。该研究在建立了犬的MODS模型后，采用CVVHDF技术进行治疗，在透析滤过治疗一天时，肾脏功能指标即有明显下降，连续应用三天后，肝脏功能指标亦出现了明显的降低，该研究结果与上述临床研究结果一致。不仅如此，动物处死后，观察肝、肾的组织结构，其损伤程度与MODS组比较明显减轻，这一病理研究结果在临床患者身上是很难观察到的。下面列举了连续性血液透析滤过治疗MODS的可能机制[11]：(1)对循环中炎性介质的清除效果显著，有效阻断了炎症级联，使患者全身的炎性反应过程和预后得到改善。(2)对间质中的水分进行清除，使细胞的携氧能力和微循环得到改善，从而提高了组织中氧的利用率。(3)对水电解质和酸碱平衡以及氮质血症进行不间断的稳定调控。(4)为代谢支持和营养提供合适的条件。机体内环境的恢复对于维持脑、肾、心、肺各器官的功能正常运行提供条件，使得可以有效进行药物治疗及营养支持。
, 百拇医药
此外，该实验在应用CVVHDF的同时，还给予了参麦注射液(SMI)治疗。参麦注射液(Shenmai injetion，SMI)是由从麦冬及人参中提取的麦冬黄酮、麦冬皂苷、人参皂苷和很少量的麦冬多糖、人参多糖制成的中药复方注射剂。麦冬对免疫调节和心肌保护有一定的作用，另外还可以改善内皮细胞的功能。而人参可以改善心律失常和心肌缺血、增加冠脉血流量和心输出量、增加心肌收缩力，另外还具有增加机体免疫力、抗休克、抗病毒等功能。所以，SMI不仅可以抑制炎症反应，清除氧自由基[12]，还可以抗心律失常、强心降压，同时对于降低血粘度、抑制血小板聚集等也有显著作用[13]。目前在临床治疗休克、冠心病等重症患者上已有广泛的应用，并且治疗效果良好。所以，该研究在应用CVVHDF的基础上联合应用SMI进行治疗，结果发现，与单纯应用CVVHDF治疗比较，肝、肾损伤程度更轻，组织结构几乎接近正常形态，器官功能改善更为显著。, 百拇医药(于慧超 马玉东)
分别在建造MODS模型成功前后，以及治疗后1 d、2 d、3 d、4 d和5 d，共7个时间点留取肝素抗凝血15 mL，离心后取血清样本，应用强生VITROS 5.1全自动生化分析仪测定血清ALT、AST、BUN和Cr的含量。
1.5 肝、肾组织形态学观察
在治疗5 d后采用空气栓塞法处死动物，留取肝脏左叶和左肾组织，置10%甲醛溶液中固定后脱水，石蜡包埋，切片，HE染色，在光学显微镜下行常规病理组织学检查。
1.6 统计方法
计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，各指标比较采用单因素方差分析，随后采用LSD法进行两两比较，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 各组犬肾功能指标变化
MODS造模成功后，血清BUN、Cr含量明显升高，与正常犬相比，差异有统计学意义(P<0.01)，且MODS组血清Cr、BUN含量在治疗期间持续处于高水平；CVVHDF及CVVHDF+SMI联合组治疗1 d后，血清BUN、Cr水平均开始下降，显著低于同时间点MODS组(P<0.01或P<0.05)；治疗3 d后，CVVHDF和SMI联合治疗组，血清BUN、Cr水平明显下降，与单纯应用CVVHDF治疗组比较，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。见表1、表2。
2.2 各组犬肝功能指标变化
各组动物在建模成功后，血清ALT、AST含量均明显升高，与正常犬相比，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗前两天，各组血清ALT、AST含量呈逐渐上升趋势。治疗3 d后，各组血清ALT、AST水平开始下降，治疗3 d、4 d和5 d后，各组间血清ALT、AST含量均差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，其中CVVHDF+SMI组下降最为显著。见表3、表4。
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2.3 各组犬肾脏超微结构改变
肉眼可见肾脏整个包膜紧张且表面呈现出红褐色。在100倍的光镜下进行观察：视野中可以看到MODS犬的肾小球体积增大，系膜细胞与内皮细胞增生，上皮细胞肿胀明显，白细胞浸润较多；肾小管细胞浊肿变性、坏死，髓质区可见有梗死灶。CVVHDF组肾小球无明显肿胀，白细胞浸润减少，肾小管坏死程度减轻，髓质区无梗死灶。CVVHDF+SMI组肾脏损伤程度最轻，见图5。
2.4 各组犬肝脏超微结构的变化
通过肉眼可以看到大部分标本的切面呈现出红褐色，肝叶饱满，但是在边缘处存在梗死区域。在100倍的光镜下进行观察，发现：MODS组犬的肝脏组织存在灶状与大片状出血、坏死和炎症细胞浸润的现象；汇管区血管管壁疏松、高度扩张淤血、红细胞溢出，嗜酸性透明小体。比较容易发现枯否氏细胞。CVVHDF组肝脏坏死区域及炎症细胞均有所减少，汇管区血管扩张有所减轻。CVVHDF+SMI组肝脏损伤程度最轻，见图6。
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图6 各组犬肝脏组织病理改变(HE 10×10)
注：A：MODS 组 B：CVVHDF 组 C：CVVHDF+SMI 组。
3 讨论
MODS发生时，机体会产生内环境的紊乱和一系列的炎症，因而对器官和组织造成严重的损害，此时必须依靠临床干预才能实现对多器官功能的支持和生命的维持，使MODS发生逆转。如未能得到有效控制，病情将进一步恶化，导致患者的高死亡率[7-8]。因此，MODS的治疗问题已成为近年来危重病医学的研究热点。深入研究MODS炎症的反应过程，可以发现[9]，对某些炎性介质进行单纯地阻断或者中和并不能取得理想的治疗效果。因此连续性肾脏替代治疗技术(Continous renal replacement therapy，CRRT)逐渐引起了人们的注意，且已成为当前MODS防治研究的重点。CRRT包括缓慢连续超滤(SCUF)、连续静-静脉血液滤过(CVVH)、连续静-静脉血液透析(CVVHD)、连续静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等技术。罗琼等人的研究表明[10]，对MODS患者分别采用血液灌流联合血液透析/滤过、高容量血液过滤、血液过滤/透析三种连续性血液净化技术对MODS患者进行治疗，均发挥了较好的肝、肾保护作用，各组患者治疗后的平均动脉压、心率、血氧饱和度等生命体征都有明显改善，血肌酐和总胆红素亦有了明显的下降。该研究在建立了犬的MODS模型后，采用CVVHDF技术进行治疗，在透析滤过治疗一天时，肾脏功能指标即有明显下降，连续应用三天后，肝脏功能指标亦出现了明显的降低，该研究结果与上述临床研究结果一致。不仅如此，动物处死后，观察肝、肾的组织结构，其损伤程度与MODS组比较明显减轻，这一病理研究结果在临床患者身上是很难观察到的。下面列举了连续性血液透析滤过治疗MODS的可能机制[11]：(1)对循环中炎性介质的清除效果显著，有效阻断了炎症级联，使患者全身的炎性反应过程和预后得到改善。(2)对间质中的水分进行清除，使细胞的携氧能力和微循环得到改善，从而提高了组织中氧的利用率。(3)对水电解质和酸碱平衡以及氮质血症进行不间断的稳定调控。(4)为代谢支持和营养提供合适的条件。机体内环境的恢复对于维持脑、肾、心、肺各器官的功能正常运行提供条件，使得可以有效进行药物治疗及营养支持。
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此外，该实验在应用CVVHDF的同时，还给予了参麦注射液(SMI)治疗。参麦注射液(Shenmai injetion，SMI)是由从麦冬及人参中提取的麦冬黄酮、麦冬皂苷、人参皂苷和很少量的麦冬多糖、人参多糖制成的中药复方注射剂。麦冬对免疫调节和心肌保护有一定的作用，另外还可以改善内皮细胞的功能。而人参可以改善心律失常和心肌缺血、增加冠脉血流量和心输出量、增加心肌收缩力，另外还具有增加机体免疫力、抗休克、抗病毒等功能。所以，SMI不仅可以抑制炎症反应，清除氧自由基[12]，还可以抗心律失常、强心降压，同时对于降低血粘度、抑制血小板聚集等也有显著作用[13]。目前在临床治疗休克、冠心病等重症患者上已有广泛的应用，并且治疗效果良好。所以，该研究在应用CVVHDF的基础上联合应用SMI进行治疗，结果发现，与单纯应用CVVHDF治疗比较，肝、肾损伤程度更轻，组织结构几乎接近正常形态，器官功能改善更为显著。, 百拇医药(于慧超 马玉东)