关节镜下空心加压螺钉内固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折27例分析(1)
[摘要] 目的 探讨关节镜下空心加压螺钉内固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的手术方法及疗效。 方法 2012年1月—2015年3月期间，运用关节镜技术复位并予空心加压螺钉固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折27例，术后配合功能锻炼，所有患者行影像学检查判定骨折愈合情况，进行疗效评定，于术后8～15个月再次行关节镜手术取出内固定螺钉。结果 术后影像学及取内固定时关节镜下检查：所有骨折均解剖复位，骨性愈合，无髁间窝撞击，膝关节活动度正常26例，1例屈曲稍受限但超过90°，所有患者前交叉韧带张力正常，Lachman试验及抽屉试验阴性，无其他并发症发生。 结论 关节镜下空心加压螺钉内固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，手术操作简单，固定牢固，创伤小，术后恢复快，并发症少，是该类骨折手术治疗的优选方式，取得了良好的临床效果。
[关键词] 关节镜；空心加压螺钉；前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2015)12(b)-0074-03
前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，又称为“胫骨髁间隆突撕脱骨折”或者“胫骨髁间棘骨折”，发病率为3/10万[1]，占前交叉韧带损伤中的14%，常累及胫骨髁间嵴前部[2]。目前大多数骨科医生建议所有Meyers-Mckeever分型为Ⅲ、Ⅳ型和移位的Ⅱ型骨折均应进行手术治疗[3]，从而避免前交叉韧带功能的丧失，引起膝关节不稳[4]及髁间窝撞击综合征[5]等并发症。该研究自2012年1月—2014年3月共收治该类骨折27例，予关节镜下空心加压螺钉内固定治疗，骨折愈合后二次手术取出内固定，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取的该组27例患者中，女性17例，男性10例，年龄19～54岁，平均(37.6±10.2)岁，受伤到手术时间3～27 d，平均(7.3±4.5)d，其中26例新鲜损伤，一例伤后26 d就诊。车祸伤12例，运动损伤7例，日常生活扭伤8例。合并内侧副韧带损伤2例，合并内、外侧半月板损伤4例。骨折分型按Meyers-Mckeever分型Ⅱ型9例，Ⅲa型9例，Ⅲb型7例，Ⅳ型2例。
1.2 手术方法
常规术前完善检查，排除关节镜手术禁忌，选择持续硬膜外麻醉，患肢大腿上1/3绑缚气性止血带，碘伏消毒铺巾，橡皮驱血带从足趾开始驱血，标准膝关节镜前内、前外入路，冲洗清理关节腔内的积血及关节腔液，膝关节各间室常规检查，观察并优先处理合并损伤，刨刀清理骨块断端的碎屑及淤血块，适当加深胫骨骨床约2～3 mm，从内侧切口探入探钩或弯钳复位，注意内外侧半月板前角胫骨附着处需完全复位，从髌骨近端1/3髌旁内侧0.5 cm处进针，向前交叉胫骨止点骨块的前1/3处，经皮打入克氏针两枚临时固定，克氏针方向与前交叉韧带走向垂直，与胫骨平台呈45°夹角，紧贴克氏针做髌旁切口，拧入直径4.5 mm中空加压螺钉2枚，可带垫圈扩大固定范围，固定骨块，尽量将钉尾埋入前交叉韧带附着点内。屈伸膝关节检查前交叉韧带张力，同时在关节镜视野下观察髁间窝有无撞击，清理关节腔，关闭切口，加压包扎。
1.3 术后功能锻炼
术后患肢伸直位支具固定，膝部冷敷，麻醉效应消失后即开始指导患肢主动踝泵功能锻炼，髌骨推拿，常规抗炎活血消肿，术后第2天开始指导被动屈曲膝关节功能锻炼及主动股四头肌功能锻炼，术后2周内膝关节屈曲不超过45°，术后4周达到90°，术后8周达到完全正常，4～6周扶拐开始部分负重活动，术后2月内室外活动佩戴支具防护膝关节。期间，股四头肌功能锻炼每日进行，直腿抬离床面45 cm，维持3～5 s，缓慢抬起及放下，200次/d。
1.4 随访及评价指标
术后复查膝关节X片，指导功能锻炼，门诊定期随访，术后6月行疗效评分(Lysholm 膝关节功能评分表)，确认骨愈合后再次行关节镜手术，取出内固定物，并检查韧带张力及直视下检查骨块愈合情况(见图1)。
患者，男，56岁，左膝前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折Meyers-MekeeverⅢ型
2 结果
该组初次关节镜下手术镜检发现外侧半月板前角损伤2例，体部放射状撕裂1例，内侧半月板后角损伤1例，均行修整成形术。2例Ⅲb型骨折因外侧半月板前角胫骨附着处小骨片影响复位，行清理后复位，止点固定后检查膝关节稳定，2例内侧副韧带损伤患者未行修复手术，全部患者手术时间25～60 min，平均(37.5±16.8)min。所有病例均选用2枚空心加压螺钉固定，15例选择1枚垫圈，1例Ⅳ型使用2枚垫圈。
所有患者均得到随访，随访时间12～17个月，平均(15.1±2.7)月。所有患者均摄术后3 d、1月、3月、6月膝关节正侧位X线片，24例患者解剖复位，3例存在细小骨碎片，但主要骨块均显示骨愈合，术后6月Lysholm评分为(93.7±2.8)分，膝关节活动度正常26例，1例屈曲稍受限，但超过90°，日常生活不受限，所有患者Lachman试验及前抽屉试验阴性，取内固定螺钉时镜检前交叉韧带张力正常，无髁间窝撞击，无其他并发症发生。所有患者均再次行关节镜手术取出内固定螺钉，手术时间术后8～15个月，平均(12.3±3.5)月。
3 讨论
前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折临床并不少见，通常为发生于膝关节的慢速损伤，一般认为好发于8～12岁儿童及40岁以上女性[6]，与小儿前交叉韧带胫骨附着点薄弱及中老年女性骨质疏松有关[7]。而门急诊所见的该类疾病常常是由于车祸或者运动损伤引起，其受伤机制与前交叉韧带损伤类似，均为膝关节过伸中伴随小腿旋转运动[8]。根据Meyers-Mekeever分型，Ⅰ型：无明显移位的骨折，Ⅱ型：骨块前1/2或者1/3翘起，侧位片看似“鸟嘴”样，Ⅲa型：骨块与胫骨完全分离，Ⅲb型：骨块与胫骨分离并伴有旋转，Ⅳ型：骨块粉碎。过去一般治疗经验认为，Ⅰ型骨折可予保守治疗，石膏托功能位固定，能取得良好的疗效。而对于存在移位的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，需手术内固定治疗才能恢复良好的关节功能。 (钱平康 徐锋 孙斌峰 吴晓峰 董燚 高峰 赵一峰)
[关键词] 关节镜；空心加压螺钉；前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2015)12(b)-0074-03
前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，又称为“胫骨髁间隆突撕脱骨折”或者“胫骨髁间棘骨折”，发病率为3/10万[1]，占前交叉韧带损伤中的14%，常累及胫骨髁间嵴前部[2]。目前大多数骨科医生建议所有Meyers-Mckeever分型为Ⅲ、Ⅳ型和移位的Ⅱ型骨折均应进行手术治疗[3]，从而避免前交叉韧带功能的丧失，引起膝关节不稳[4]及髁间窝撞击综合征[5]等并发症。该研究自2012年1月—2014年3月共收治该类骨折27例，予关节镜下空心加压螺钉内固定治疗，骨折愈合后二次手术取出内固定，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取的该组27例患者中，女性17例，男性10例，年龄19～54岁，平均(37.6±10.2)岁，受伤到手术时间3～27 d，平均(7.3±4.5)d，其中26例新鲜损伤，一例伤后26 d就诊。车祸伤12例，运动损伤7例，日常生活扭伤8例。合并内侧副韧带损伤2例，合并内、外侧半月板损伤4例。骨折分型按Meyers-Mckeever分型Ⅱ型9例，Ⅲa型9例，Ⅲb型7例，Ⅳ型2例。
1.2 手术方法
常规术前完善检查，排除关节镜手术禁忌，选择持续硬膜外麻醉，患肢大腿上1/3绑缚气性止血带，碘伏消毒铺巾，橡皮驱血带从足趾开始驱血，标准膝关节镜前内、前外入路，冲洗清理关节腔内的积血及关节腔液，膝关节各间室常规检查，观察并优先处理合并损伤，刨刀清理骨块断端的碎屑及淤血块，适当加深胫骨骨床约2～3 mm，从内侧切口探入探钩或弯钳复位，注意内外侧半月板前角胫骨附着处需完全复位，从髌骨近端1/3髌旁内侧0.5 cm处进针，向前交叉胫骨止点骨块的前1/3处，经皮打入克氏针两枚临时固定，克氏针方向与前交叉韧带走向垂直，与胫骨平台呈45°夹角，紧贴克氏针做髌旁切口，拧入直径4.5 mm中空加压螺钉2枚，可带垫圈扩大固定范围，固定骨块，尽量将钉尾埋入前交叉韧带附着点内。屈伸膝关节检查前交叉韧带张力，同时在关节镜视野下观察髁间窝有无撞击，清理关节腔，关闭切口，加压包扎。
1.3 术后功能锻炼
术后患肢伸直位支具固定，膝部冷敷，麻醉效应消失后即开始指导患肢主动踝泵功能锻炼，髌骨推拿，常规抗炎活血消肿，术后第2天开始指导被动屈曲膝关节功能锻炼及主动股四头肌功能锻炼，术后2周内膝关节屈曲不超过45°，术后4周达到90°，术后8周达到完全正常，4～6周扶拐开始部分负重活动，术后2月内室外活动佩戴支具防护膝关节。期间，股四头肌功能锻炼每日进行，直腿抬离床面45 cm，维持3～5 s，缓慢抬起及放下，200次/d。
1.4 随访及评价指标
术后复查膝关节X片，指导功能锻炼，门诊定期随访，术后6月行疗效评分(Lysholm 膝关节功能评分表)，确认骨愈合后再次行关节镜手术，取出内固定物，并检查韧带张力及直视下检查骨块愈合情况(见图1)。
患者，男，56岁，左膝前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折Meyers-MekeeverⅢ型
2 结果
该组初次关节镜下手术镜检发现外侧半月板前角损伤2例，体部放射状撕裂1例，内侧半月板后角损伤1例，均行修整成形术。2例Ⅲb型骨折因外侧半月板前角胫骨附着处小骨片影响复位，行清理后复位，止点固定后检查膝关节稳定，2例内侧副韧带损伤患者未行修复手术，全部患者手术时间25～60 min，平均(37.5±16.8)min。所有病例均选用2枚空心加压螺钉固定，15例选择1枚垫圈，1例Ⅳ型使用2枚垫圈。
所有患者均得到随访，随访时间12～17个月，平均(15.1±2.7)月。所有患者均摄术后3 d、1月、3月、6月膝关节正侧位X线片，24例患者解剖复位，3例存在细小骨碎片，但主要骨块均显示骨愈合，术后6月Lysholm评分为(93.7±2.8)分，膝关节活动度正常26例，1例屈曲稍受限，但超过90°，日常生活不受限，所有患者Lachman试验及前抽屉试验阴性，取内固定螺钉时镜检前交叉韧带张力正常，无髁间窝撞击，无其他并发症发生。所有患者均再次行关节镜手术取出内固定螺钉，手术时间术后8～15个月，平均(12.3±3.5)月。
3 讨论
前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折临床并不少见，通常为发生于膝关节的慢速损伤，一般认为好发于8～12岁儿童及40岁以上女性[6]，与小儿前交叉韧带胫骨附着点薄弱及中老年女性骨质疏松有关[7]。而门急诊所见的该类疾病常常是由于车祸或者运动损伤引起，其受伤机制与前交叉韧带损伤类似，均为膝关节过伸中伴随小腿旋转运动[8]。根据Meyers-Mekeever分型，Ⅰ型：无明显移位的骨折，Ⅱ型：骨块前1/2或者1/3翘起，侧位片看似“鸟嘴”样，Ⅲa型：骨块与胫骨完全分离，Ⅲb型：骨块与胫骨分离并伴有旋转，Ⅳ型：骨块粉碎。过去一般治疗经验认为，Ⅰ型骨折可予保守治疗，石膏托功能位固定，能取得良好的疗效。而对于存在移位的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，需手术内固定治疗才能恢复良好的关节功能。 (钱平康 徐锋 孙斌峰 吴晓峰 董燚 高峰 赵一峰)