(2)找出近端原因。收集整理数据后得知，患者手术均>120 min，体位为半坐卧位、截石位、侧卧位、俯卧位，确认近端原因为体位不规范和长时间压迫局部组织。

    (3)确认根本原因。用鱼骨图从环、法、物、人等方面分析，让小组召开头脑风暴会，根据已明确的近端原因查找根本原因，得出根本风险原因为预防压力性损伤材料不充足、缺乏业务考核培训、管理监督不到位等为根本风险因素。

    (4)制定护理干预措施。按照已查找的根本因素制定护理干预对策，明确该次负责人，密切监督，定期反馈总结。

    ①加强培训和考核业务：培训压力性损伤相关知识，包含压力性损伤预防措施、预防压力性损伤使用材料、各体位状况下压力性损伤多发位置、压力性损伤危害和现状等。培训各手术体位，教学可采用体验式教学，各医护人员均亲身体验各体位状况下，身体受压状况和受压位置。考核培训内容，操作考核和理论考核各占50%，教学组长统一用书面方式考核理论知识，由教学组长和护士长定期考核实际操作技术，及格分数为80分。

    ②加强监督管理：由各学组组长和护士长组成监督体系，每日护士长均需巡视，加强指导低年资人员和新毕业人员，工作中，学组组长需加强指导组员经验方面问题。护士长负责召开并分析压力性损伤案例会 ......