聂广 洪可 聂凡 袁虹 田一梅 李秀惠

    1 疾病模型的现实困惑

    笔者承担了国家中医药管理局行业建设项目“中医药治疗手足口病临床方案与诊疗规律研究”(200907001-3)及深圳市科技局项目“手足口病表邪传里、逆传的标志界定和易传因素研究”(201003134)，在界定发病时属于“表邪”或“表证”的判断上遇到了困惑。因为多数患者并无“疹前期”，那么以出疹为首发者是“表证”还是“里证”？如是表证，无论外感病的“六经”、“卫气营血”和“三焦”辨证，其表证(或卫分证)中均无“疱疹”或“丘疹”的表现，那么它们就一定是里证吗？一般而言，“伏气温病”有“自里而外发”的特征，手足口病是一种“伏气温病”吗？显然，根据中医药理论，它不具备伏气温病的特征。此外，温病有“九传”之说，出疹是否为“由里出表”，抑或“由表入里”？都难以圆满解释。

    前科学哲学协会会长的美国明尼苏达大学哲学教授Ronald Giere，在《不谈规律之科学》(Science without Laws，芝加哥大学出版社，1999)中的论述：科学知识的核心要素是模型，而不是规律；模型是创造出来的，不是发现的；需要回答的经验性问题，不是理论是否为真，而是模型对于特定的样例(cases)是否适用。既然疾病的诊断模型是创造出来的，古人创造了外感病的“六经”、“卫气营血”和“三焦”辨证，我们能否进一步创造“出疹性疾病”的新辨证模型？而且，“表证”的概念是否可以商榷？“表证”的范围能否扩大？

    2 表证范围的理论修订

    2.1 外感病的其他传变模式

    带着上述观点，笔者检索了《黄帝内经》等古籍，发现除《素问·热论》有“六经传变”的说法外，外感病的传变模式还有以下几种：

    《素问·皮部论》：“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”说明外感病可以循“腠理→络脉→经脉→腑脏”由表入里。

    《灵枢·邪气脏腑病形》：“腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，……故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。”说明外感病也可以按“腠理→经脉(阳明、太阳、少阳)→腑脏”的顺序发展变化。

    《素问·阴阳应象大论》：“故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。”说明可以根据“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”的顺序治疗外感疾病。

    2.2 “新感入络”概念的提出 ......