任丽 曹晓岚 李可建

    临床疗效是中医学赖以生存和发展的基础，但由于中医疗效未经过“科学”意义上的评价，尚未被广泛认可，这已成为制约中医学发展的“瓶颈”。正确地评价中医临床疗效，并建立起科学的中医临床疗效评价标准和体系已成为当务之急。借鉴和应用循证医学的研究和评价原则已成为共识。但是在中医临床研究评价中是否照搬现代循证医学的方法？或根据中医临床自身的特点借鉴循证医学的思想和方法来发展成具有中医特色的循证医学？这个问题一直以来广受医学专家所重视。笔者通过对急性缺血性中风病中医综合疗法的临床疗效进行系统评价，认为在中医临床评价中应根据中医自身特点灵活运用循证医学。

    1 诊断应包含对“病”、“证候”的诊断，并分别达到其“同质性”

    循证医学临床评价的前提：受试者诊断要有同质性。中医诊断有其自身特点。正如有学者指出：“传统替代医学有它自己理论衍生的病人分类方法。……对同源性研究样本来说，理想的设计应涉及双重诊断过程：第一，常规的病的特异诊断，第二，从多种可能建立传统替代医学特异诊断。……忽略传统替代医学的特异诊断的设计，对干预措施给病人带来的益处的检验能力将只能是微弱的。”[1]世界卫生组织有关文件指出：“当对传统医药进行临床评价时，另加的两个标准是相当重要的，即用于指导治疗的传统诊断构架的使用，和当可能时给予受试对象量体裁衣的治疗。”[2]上述替代医学特异诊断对中医来说即是指的“辨证”。

    赖世龙[3]指出，中医临床研究中，“辨证”具有与现代医学“诊断疾病”同等重要的意义。中医临床治疗学乃建立在“整体观”、“辨证论治”等理论体系的基础上。“证候”是中医学对疾病状态下，机体对内外致病因素作出的综合反应的概括，在宏观上表现为特定的症状、体征的有机组合。“辨证论治” 既体现了中医学从整体观出发对病理规律的认识和临床治疗思维与水平，又强调重视病人个体的特质(即“个体化”)，是有别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势。“辨证” 是治疗的前提，因此进行中医临床疗效评价时，必须将辨证和辨病相结合。“病证结合” 是中医临床疗效评价选择受试对象的一种重要模式。疾病的发生是机体与外环境及机体内部各系统之间的生理功能和相互之间的关系发生紊乱的过程，临床上患病个体所表现的临床证候常常是复合性的证候或以一个证候为主、兼夹其他证候，而以单一证候形式出现则甚少见，这种情况在重大疾病、疑难杂症中尤为多见。不少治疗措施正是针对这一疾病的病机特点而立方遣药、确定治法的 ......