杨华升

    1 病案实录

    患者，男，60岁。初诊日期：2009年10月9日。主诉：肝病史19年，肝移植术后20个月。

    患者于19年前因腹胀，肝区不适等症状在首都医科大学附属北京佑安医院就诊，诊断为慢性丙型肝炎，予保肝对症治疗，病情无明显好转，18年前诊断为肝炎肝硬化，后反复多次在首都医科大学附属北京佑安医院住院治疗，病情进行性加重，发展为肝硬化失代偿期，2008年1月诊断为原发性肝癌，遂于2008年1月30日在首都医科大学附属北京佑安医院行肝移植术，手术术式为经典式原位肝移植，手术顺利。

    术后1个月逐渐出现腹胀并进行性加重，伴双下肢及阴囊水肿，伴腰痛、睡眠欠佳。查体示移动性浊音阳性，B型超声示腹水中等量。化验肝功能：谷丙转氨酶(ALT)84.9 U/L，谷草转氨酶(AST)78.2 U/L，总胆红素(TB)22.6 μmol/L，直接胆红素(DB)11.5 μmol/L，谷氨酰转肽酶(GGT)178.3 U/L，碱性磷酸酶(ALP) 281 U/L，抗HCV-IgG(+)，抗CMV-IgM(+)。CT结果：肝移植术后，肝内多发钙化灶，脾大，约8个肋单元，脾静脉内径17 mm，门静脉内径19 mm，食管静脉曲张，腹水少量，右侧胸腔积液少量，胆囊缺如。核磁共振(MRI)检查示第二腰椎压缩性骨折，给予保肝、利尿、抗排异等治疗。术后3个月，黄疸逐渐加重，影像学检查除外胆道梗阻，肝穿病理示药物性肝损伤及巨细胞病毒(CMV)感染，予更昔洛韦抗病毒治疗，黄疸控制仍不理想，于术后9个月再次行肝穿病理检查，结果为淤胆性肝炎，考虑药物性肝损伤。

    后组织院内外专家会诊考虑丙肝复发所致黄疸，遂予干扰素治疗，1个月后因黄疸进一步升高而停用干扰素，后逐渐降低药物剂量，黄疸有所下降，最终考虑免疫抑制剂毒性所致黄疸 ......