聂凡 周大桥 聂广

    早一段时间，笔者接连发表了一些关于传染病分期辨证的证候学调查和病因病机研究的文章[1-11]，试图重新构建传染病的辨证体系。本文回顾了中医外感病不同辨证模式的发展脉络，通过梳理它们的过去、现在及未来，进一步阐明了笔者在文献学研究、专家咨询和临床证候学调查基础上构建各种传染病分期辨证模式的新构想。

    1 证候模型：“阶段论”与“随机论”

    1.1 外感病的证候模型

    美国明尼苏达大学哲学教授Ronald Giere指出：科学知识的核心要素是模型，而不是规律。需要回答的经验性问题，不是理论是否为真(是否正确)，而是模型对于特定的样例是否适用。[见《不谈规律之科学(Science without Laws)》，芝加哥大学出版社，1999. ]这一理论被称之为“科学哲学的语义学派”。

    自古以来，中医学就存在两种不同的辨证思路。一是把疾病表现看成是纵向联系，如六经、卫气营血、三焦辨证等等；一是看成横向联系，如八纲、脏腑、气血津液等等[12-14]。笔者认为，外感疾病(对应西医的感染性疾病或传染病)有一个明确的发生发展过程，纵向辨证思路是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变过程，可以称之为“阶段论”(或称分期辨证)；内伤杂病往往在强调例如病因、病性、病位和病征的同时，更加关注疾病的寒热、虚实、气血津液的消长变化，在临床上应用辨证论治的灵活性，证随机变更加符合个体化治疗，可以称之为“随机论”(或称分型辨证)。因此，在中医临床中一直有“外感宗六经，杂病宗脏腑”的说法。

    1.2 临床表现的三个特征

    当代医学门类越分越细的一个缺陷是，众多专家们在某一病种辛勤耕耘而缺乏整体观念。例如病毒性肝炎的临床诊断，目前分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化5类，急性肝炎又分黄疸型和无黄疸型，慢性肝炎分轻、中、重度(又分E抗原阳性和E抗原阴性)，重型肝炎又分急性、亚急性和慢性(分早、中、晚期)，淤胆型肝炎又分急性和慢性，肝炎肝硬化又根据炎症情况分活动期和静止期，根据机体状态分代偿期和失代偿期，根据肝脏储备功能分Child-Pugh A、B、C级。整体上看，这种分类有些杂乱无章，缺乏规律性。

    如果借鉴一下中医的共性思维(根据各种外感病的传变规律，寻找某种一致的辨证方法，如卫气营血或三焦辨证)，上升到传染病的总体框架进行整体梳理、逻辑分析，将其临床诊断从三个方面考虑，即发病类型(分型)、演变过程(分期)和病情轻重(分级) ......