侍方 梁志齐

    北京积水潭医院中医科杨玉华主任师从晚清御医韩一斋之弟子梁仪韵主任医师，从事中医临床五十余载，溯源《内》《难》，滥觞《温病》，博采众家，师古不泥，擅长治疗内、妇科疾病，于1990年成为北京市老中医药专家学术继承人导师。笔者有幸从2008年起跟随杨玉华主任抄方，耳濡目染杨主任对内科杂病临证时独到的辨证施治和用药经验。现将杨主任对眩晕的辨证论治经验，介绍如下。

    1 治疗特色

    1.1 肝、脾、肾三脏论治

    眩晕病位在清窍，杨主任认为气血亏虚、肝肾不足致脑髓空虚，或脾虚枢转不利、清阳不升致清窍失养，或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清窍均可发生眩晕，故对该病的辨证主要围绕肝、脾、肾三脏。

    1.1.1 肝阳上亢 患者头晕发作较剧烈，可伴头痛、恶心呕吐，视物旋转、耳鸣如潮如鼓，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦，此类病患辨证为肝阳上亢。杨主任在治疗时，大法为平肝潜阳，息风止痉，活血理气，降逆平冲。常用生石决明、生龙骨、生牡蛎、珍珠母、代赭石等以平肝潜阳，重镇安神，缓解患者焦虑状态；用全蝎、蜈蚣、钩藤以息风止痉、通络止痛定眩。

    1.1.2 肝肾不足 患者劳累后头晕明显，或有眼前黑蒙发作，或有肢冷遗尿，常伴有耳鸣如蝉、腰膝酸软、精神萎靡、健忘、发落齿摇等症状，舌红少苔或舌淡，尺脉沉细弱，可辨证为肝肾不足。杨主任在治疗此类患者时，首先以补益肝肾为主，如阴虚为主则滋肾阴时不忘清虚火，同时肾阴虚则不能涵养肝木，易导致肝阴不足，虚风内动，肝阳上亢，从而加重头晕，故需加用平肝之药。而阳虚重时注意不可一味腻补，要做到补而不滞，可适当加用温阳之品。同时需注意阴阳互守，做到阴中求阳、阳中求阴。

    1.1.3 脾胃虚弱 患者可有头晕昏沉，胸闷气短、恶心欲吐、肢麻沉重、腹胀便溏、纳差及自汗出，舌淡胖边有齿痕，脉沉无力，证为脾胃虚弱。杨主任在治疗脾胃虚弱眩晕的患者时，主以补脾益气治疗，强调脾以升为顺，胃以降为和，在补脾益气升清的同时和胃降逆，这样一升一降则消化功能才能正常，此处杨主任常用生黄芪、川黄连取其升阳降浊之功。其次脾虚之人须防肝旺克脾，故健脾同时加用行气舒肝及柔肝之品，杨主任常用木香、白芍。

    杨主任认为眩晕的病理性质有实有虚，虚证多为阴精或气血的亏耗，实证则主要是肝阳亢盛或血瘀，这其中以虚者居多，故张景岳有“虚者居其八九”之说，但在临床上虚实之间常常相互夹杂、相互转化，从而形成本虚标实的相对复杂的病性，这就需要灵活辨证谨慎处方。

    1.2 善用活血药

    关于眩晕与血瘀的关系 ......