王学谦 刘杰 林洪生

    1 门诊病历资料

    患者，女，65岁，2008年1月17日初诊。患者2007年6月出现两胁胀痛，于同年7月24日在北京医院行“肝肿物楔形切除术”，肝左叶占位6.5 cm×5.4 cm，术后病理：肝内胆管腺癌，中分化，胆管内有癌栓，切缘有癌细胞。术后局部放疗30天，后口服卡培他滨片(0.5 g每片)一次服2 g，早晚饭后半小时各服用一次，12天后因皮肤反应剧烈和手足综合症明显故予停药。查肝部磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI：)肝癌术后，未见明显复发转移；肝功能：谷丙转氨酶(Cereal third transaminase，ALT) 43 U/L，碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP) 122 U/L，谷胺酰转肽酶(galactosylhydroxylysyl glucosyltransferase，r-GT) 67 U/L。否认肝炎病史，否认药物食物过敏史。就诊时患者两胁部偶有不适，口干明显，纳眠可，二便调，舌质暗苔薄白，脉沉细。诊断：原发性肝内胆管腺癌术后、放化疗后。中医诊断：肝积，肝郁脾虚、肾亏毒结。治以疏肝健脾，益肾解毒为法，药用太子参12 g、焦白术10 g、香附10 g、枳壳10 g、天冬12 g、麦冬12 g、玄参10 g、栀子12 g、炒柴胡6 g、白芍12 g、当归12 g、生黄芪20 g、党参12 g、夏枯草10 g、预知子15 g、蛇莓15 g、水红花子15 g，每天一剂，煎汤早晚各服一次。配合服用西黄解毒胶囊(每粒0.25 g)每次服用0.75 g，每天2次，同时服用健脾益肾颗粒(每袋10 g)每次服用10 g，每天2次。

    2008年3月到2009年8月期间，患者定期复诊，在原方基础上对症加减，患者病情一直稳定。2009年4月复查腹部MRI：与2008年9月4日对比，肝内胆管癌术后改变，脂肪肝，右侧出现胸水，余未见明显改变。同时复查肿瘤标志物：癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)，甲种胎儿球蛋白(alpha fetoprotein，AFP)，糖抗原199(carbohydrate antigen19-9，CA199)，糖抗原125(carbohydrate antigen125，CA125)均属正常范围。2009年6月22日复查腹部B型超声多普勒仪检查(B-type ultrasonic inspection,B超)：同前未见明显改变。全血细胞分析示：未见异常。

    2009年10月12日复诊：近日复查CA125 71 U/ml ......