李金霞 赵文华 张秋云

    《金匮要略》酸甘焦苦理论发挥

    李金霞 赵文华 张秋云

    张仲景在《金匮要略》开篇提出了“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的酸甘焦苦论，运用五行生克乘侮理论为肝虚证提供了一种可行的用药配伍方法，本文列举了后世医家对此理论的不同注解以及现代临床运用与理论发挥，认为无论肝阴、肝阳虚者，都可以运用酸甘焦苦理论治之，而其用药配伍方法的应用范围又可扩大到五脏虚证的治疗，给临证处方提供新的辨治思路，也为生僻晦涩的五行学说注入活力。

    金匮要略； 肝虚证； 酸甘焦苦； 五行

    酸甘焦苦理论来自于张仲景在《金匮要略》中关于治疗肝虚证的一段论述“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，这段文字不仅介绍了肝虚证的用药配伍方法，更为五脏虚证提供了用药配伍的思路与方法，有着很好的临床指导意义，现将历代医家对此条文的注述及其现代应用与临床发挥论述如下。

    1 历代医家条文注述

    1.1 “补用酸”

    《内经》中即有“虚则补之”“精不足者，补之以味”和“酸生肝”的记载，意指酸味药能敛肝阴而补肝体，从而治疗肝虚证，然而《素问·脏气法时论》[1]中又说“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，这与“补用酸”岂不矛盾？其实不然，肝藏血主疏泄，调畅气机，体阴而用阳，肝体病是为阴血不足，治疗用药多为味酸之品，如白芍、五味子、山茱萸、酸枣仁等，取其甘酸化阴，滋补肝血，此即“肝之病，补用酸”之意；若肝气郁结，疏泄不及，气机不畅，则为肝用之病，治疗需用辛味之品，如柴胡、香附、青皮、郁金等，宣散气机，以助肝气疏泄，升发条达，此即“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”之意，这里的“补”应理解为顺其性乃为补，正如缪希雍说“扶苏条达，木之象也，升发开展，魂之用也，故其性欲散，辛以散之，解其束缚，是散即是补也”[2]。相反的，酸味药收敛沉降，与肝之升发之性相悖，酸逆其性，故曰为泻。这两句话分别从肝体和肝用论述其用药法则，并不矛盾，正如尤在泾所说“肝以阴脏而含生气，以辛补者，所以助其用；补用酸者，所以益其体”[3]。而此条针对的肝虚证是在于肝体的不足，故运用酸味药来补益肝体。

    1.2 “助用焦苦”

    历代医家对此句争论颇多，论点主要集中在以下四个方面：(1)焦苦助心火益肝阳说。五行中木为火之母，根据《内经》中“子能令母实”的理论，魏荔彤在《金匮要略方论本义》说“心火足而肝阳畅达，木得火而欣欣向荣必也”[4]，胡庚辰亦说“焦苦入心，可以助心火……所以助用焦苦，如炒远志、炒麦芽、五味子、炒枣仁等品皆可选用”[5] ......