刘柳青 刘果

    北京中医药大学临床医学院(中日友好医院)[刘柳青(硕士研究生)]；北京中医药大学基础医学院温病教研室(刘果)

    从《未刻本叶氏医案》浅谈叶天士治咳经验

    刘柳青刘果

    北京中医药大学临床医学院(中日友好医院)[刘柳青(硕士研究生)]；北京中医药大学基础医学院温病教研室(刘果)

    【摘要】叶天士门人所录的《未刻本叶氏医案》载有大量治咳医案，这些医案体现了针对不同病证特点而采取的多样化的治法：对阳虚咳嗽，主以温肾，佐以化饮、降逆；对阴虚咳嗽，主以滋养不同脏腑阴液；对于外感咳嗽，则主以散寒祛风或疏散风热，兼用养阴、理气等法。叶天士治疗咳嗽，辨证精准而细致，治法灵活而贴切，其经验值得当今临床医生学习。

    【关键词】叶天士；未刻本叶氏医案；咳

    叶天士，名桂，号香岩，为清代著名医家，不仅对温病学有巨大贡献，于内科杂病亦有颇高造诣。然其平生诊务繁忙，著作不多，《未刻本叶氏医案》系其门人周仲升侍诊时所录，被程门雪先生赞为“未经修饰”之“浑金璞玉”。其案虽简，所涉病种亦不多，然恰可窥见叶天士对某一病症的诊治经验。其中治咳逆医案数量甚多，且治法多端，故摘取其中数案加以分析，尝试总结叶天士辨证、制方思路，以冀对临床有所裨益。

    1阳虚咳嗽

    阳虚咳嗽，主要指以下焦阳虚为总病机的咳嗽。下焦阳虚，温化无权，气化失司，水饮聚而成邪。水邪变动不拘，或停于体内而成鼓胀，或溢于肌肤而成水肿，或上泛凌心而有心悸，或上逆射肺而致咳嗽。而下焦阳衰时，虚阳浮越，可形成冲气上扰，使肺气宣降失常，亦可致咳。在《未刻本叶氏医案》中，上述两种情况俱可见到，虽均以下焦阳虚为基本病机，但治疗思路却有区别。

    1.1阳虚水泛

    阳伤饮逆，咳嗽腹膨。

    真武汤[1]

    患者主要表现为咳嗽、气逆，腹部膨隆，为水饮停聚腹部、浊阴上泛致咳。结合用药，可以推测，饮邪泛溢缘于阳虚温化失司。经云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”故水饮为病，与脾、肺、膀胱关系密切，治疗需从此处着眼。

    此案以仲景真武汤温阳利水，以炮附子振奋肾阳助膀胱气化，生姜温散水气、温肺化饮，白术健脾燥湿，固中土而制饮邪，茯苓甘以健脾，淡以渗湿，借渗降之势平潜水饮逆气，芍药利小便、去水气，与茯苓相合，“收摄迷漫涣散之阴气，复归于下”[2]，则治水降逆之功毕矣。

    柯琴论少阴病篇真武汤证曰：“为有水气，是立真武汤本意……实由坎中之无阳……法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤 ......