马大宝 杨国旺 唐武军

    他莫昔芬相关性脂肪肝的中医治疗进展

    马大宝 杨国旺 唐武军

    本文对近年来中医药防治他莫昔芬相关性脂肪肝的实验及临床研究进行总结，从病因病机及治疗两部分论述。本病直接病因为感受药毒；病机各家看法不一，分为肝郁气滞、血瘀内阻、气血不足、阴阳亏虚、脾肾不足。治法多采用疏肝理气、活血化瘀、益气养血、平补阴阳、健脾补肾。研究证明中药在抗氧化应激及脂质过氧化、改善胰岛素抵抗、调控线粒体功能、保护肝细胞结构与功能等方面拥有独特优势，具有明显的降脂保肝作用。

    他莫昔芬； 脂肪肝； 中医治疗

    1 他莫昔芬相关性脂肪肝的病因病机认识

    1.1 发病概况

    乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占女性恶性肿瘤第1位，每年新发病例约13万[1]，内分泌药物治疗已成为各期乳腺癌重要的治疗手段之一，但临床常用的抗雌激素类内分泌药物他莫昔芬(tamoxifen，TAM)可导致肝脏脂肪变性诱发脂肪肝。

    早在20世纪末国外就有学者报道乳腺癌患者服用TAM治疗后脂肪肝的发病率明显增高[2]，脂肪肝最早可能在服用他莫昔芬3个月后出现，多数在2年内被发现，停药后会持续约4年。而且不同年龄及体重患者脂肪肝的发病率均有不同，发病年龄与脂肪肝发病率呈正相关[3]。国内研究[4-6]亦证实服用TAM后脂肪肝的发生率在46. 7% ～ 66%之间，但其机制尚不明确，可能与以下几方面有关：(1)TAM抑制脂肪酸β氧化所必需酶的表达[7]，脂肪酸蓄积，导致CYP4A1表达亢进，线粒体受氧化应激作用引发过氧化脂质蓄积而导致线粒体功能不全引起肝细胞凋亡；(2)TAM通过调节元件结合蛋白-1c(sterol regulatory element-binding protein-1c，SREBP-1c)及其下游靶基因的表达，增强脂肪酸合成从而诱导肝细胞脂肪变性[8]；(3)TAM作为雌激素受体拮抗剂，可抑制雌激素受体，并降低患者的雌激素水平[9]。雌激素过低可能引起胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)[10]，进一步影响脂质代谢，导致肝细胞内脂肪酸、三酰甘油蓄积，加重肝细胞的脂肪变性。实验研究[11]亦证实TAM可减低肝细胞的胰岛素敏感性，诱导肝细胞发生IR。因此，TAM诱发的脂肪肝可能与雌激素作用的抑制及IR有关。目前西医治疗方面尚无标准的临床用药指南。

    1.2 中医病机认识

    TAM引起的药物性脂肪肝在中医古籍中无确切的病名，但根据其临床特点，可将其归属于中医学“胁痛” “积聚” “痰证”等范畴 ......