张振利

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    从《瞻山医案》看任贤斗运用理中汤合五苓散治疗寒湿证特色

    张振利

    清代名医任贤斗著《瞻山医案》，临证效法仲景，运用理中汤兼五苓散治疗寒湿证尽显仲景扶阳逐湿之心法，本文介绍其治疗湿证、泄泻、头痛、咳嗽、心悸、饥证等案，探析其运用规律与学术经验，揭示任氏在辨证上审证精细，见微知著；从病机上把握虚实夹杂寒湿证以中虚为本，寒湿为标的特点；治疗上采用扶阳逐湿，配合因势利导之法；在方药运用上，临机应变，各具法度。

    任贤斗； 《瞻山医案》； 理中汤； 五苓散； 寒湿

    寒湿为患，症状复杂，有表里虚实之异。若犯中或为泄泻、饥证；若下犯或为湿证、肿胀；若上犯则为头痛、咳嗽、心悸等，临床辨证颇为困难，常易误治。清代名医任贤斗，号瞻山，于阴阳虚实辨之最晰，学术上尊重张景岳，晚年积数十年业医心得，著成《瞻山医案》传世[1]1。笔者读此医案发现任氏审证细致，识精探微过人，有深厚的仲景学术功底，并不仅限于张景岳学术思想。学术思想在运用理中汤、五苓散治疗寒湿证尽显仲景扶阳逐湿之心法，故选数案试析如下。

    1 医案选析

    1.1湿证

    喻廉敬，自云酒量大，喜多饮，每夜临卧吃冷水两碗，若不吃水，夜半后必渴烦。余曰：此非养生之道，既要冷水解酒，莫若少饮为佳，此时年壮，故尚无恙，到血气衰弱时，难免寒湿之病。语后方过两年，渐觉饮食无味，四肢骨节疼痛，迎余诊治。余曰：寒湿病也，上年曾许有此病，不料发得如是之早。乃用温经扶阳之药，系桂、附、枸杞、杜仲、故纸之类，十余剂无效，腿踹足趾，胀痛难抵。细思此药必中，何毫无效？意湿自内成，浸筋渍肉，非渗利必不能去。更投理中汤兼五苓散，二十余剂悉愈。第下体常怯寒，因酒湿浸渍，已非一年，阳损气弱，一时难回，必须培补经年，方可复旧日之健[1]62。

    按 酒易助湿，患者饮凉水解渴，日久损伤中阳，寒湿内生，脾胃受困，故见纳谷不香；寒湿趋下，阻滞经络关节，故见四肢骨节疼痛，胀痛难抵。病机为寒湿内生，中阳不振，经络阻滞。任瞻山先以桂枝、附子、枸杞、杜仲等温补下焦之药，盖以为患者系肾阳亏损、经络失其温养所致，一未顾及中焦脾胃阳虚，二未考虑寒湿病邪的留滞因而不效。单从饮食无味、四肢关节疼痛、下体怯寒等症状来看，是有可能误诊，可见个人生活史对中医辨证的重要性。复诊时因注意到饮酒史多年，方悟此乃贪食酒肉，日久湿自内生，前论指出：“如不渴不烦，体倦神疲，脉细濡或豁大而无力者，皆正气亏损之寒湿证也。”[1]61遂改用理中汤温补中焦，兼以五苓散导湿下行，如此标本兼顾 ......