石霞 朱晓云 刘喜明

    毒性弥漫性甲状腺肿(Graves disease,GD),为甲状腺机能亢进中最常见的类型,约占甲亢的85%～90%[1]。临床常见表现为弥漫性甲状腺肿大、高代谢综合征、心律失常等。西医治疗本病多采用口服抗甲状腺药物、I-131治疗或手术治疗等方法[2],多数患者在经过正规治疗后能够达到症状缓解,临床治愈,但西医治疗仍存在手术创伤大、药源性肝损、易于复发等缺点[3]。中医古籍中并无关于GD的明确记载,根据其临床特征,一般认为本病隶属于中医“瘿气”“瘿病”范畴。较于西医治疗而言,中医治疗GD具有安全性高、不易反复等优势。本文通过对近五年中医辨治GD相关文献进行归纳总结,就GD的中医病机及辨证论治进行探讨,以期进一步提高中医对GD辨证论治的准确性,提升中医药治疗GD的临床疗效。

    1 GD的中医病机研究概述

    《杂病源流犀烛》中提及“然西北方依山聚涧之民,食溪谷之水……往往生结囊如瘿”,认为瘿病与饮食水土相关；《济生方·瘿瘤论治》曰“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉”,《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中云“此乃因喜怒忧思有所郁而成也”,均明确表明本病发病与情志不畅、过度忧思有关,可见情志不畅、饮食水土失宜是造成GD发病主要原因。情志不畅,肝郁气滞,久而化火,炼液为痰,灼血成瘀,痰瘀互结,令病势更为缠绵,久病耗气伤阴,至疾病后期气阴两虚。故本病随病程不断发生变化,病性属本虚标实,实者以肝郁气滞、肝火旺盛、血瘀痰凝为主,虚者以气阴两虚为主。

    1.1 肝郁气滞

    甲状腺弥漫性肿大为GD早期表现,肿大部位边界不清,质地柔软,且随情绪波动消长,均为“气肿”表现,气滞痰凝,相结于颈前,便形成瘿肿。因此,从脏腑角度来看,肝郁气滞当为GD早期病机。情志不遂导致肝之疏泄失司,从而出现肝郁气滞,发为GD,故有“气有所结发瘤瘿”之说。

    丁雷认为本病的病机重点在于痰凝气结、火盛阴伤,在此基础上,通过临证观察,提出本病以气郁、阴虚之质为本,以内生之气火痰瘀等邪为标,治疗以疏散气郁为主,并善用地黄滋阴益肾养肝,取滋水涵木之功[6]。景录先认为,肝气郁结,肝失条达,易致水液输布失常,加之肝气郁久化火,灼液成痰,结于颈前而发此病[7]。

    1.2 肝火旺盛

    GD患者疾病初期通常因血清内甲状腺激素过多从而伴随较为明显的高代谢症候,如急躁易怒、多食易饥等。肝气郁结日久则化而为火,肝火旺盛则急躁易怒；肝胃火盛,则多食易饥。《临证指南医案》中记载：“躁急善怒,气火结瘿 ......