赵雪莹 刘儒佳

    不寐也称失眠，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。《中藏经·论胆虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十三》载：“胆热则多睡，胆冷则无眠。”首次将不寐与胆府病变相联系。之后，《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》《太平圣惠方》《证治要诀》《辨证录》等均有从胆论治不寐的记载[2]。

    段富津教授，第二届国医大师，著名中医药学家、教育家，中华中医药学会终身理事，黑龙江中医药大学终身教授，博士生导师。段师自幼学习岐黄之术，勤求古训，德术兼长，博览医书，师古不泥，从医70载，在内、外、妇、儿各科及多种疑难杂症的辨证论治上多有建树。笔者有幸跟师临证，受益匪浅，仅举从胆辨治失眠验案四则，略附刍议，整理如下。

    1 病案四则

    1.1 胆胃不和，清胆辅以理气

    患者，男，28岁，2017年10月17日初诊，眠差1年余，多梦，易醒，伴胸闷气短，面部痤疮，饮酒或食辛辣后痤疮加重。纳可，二便调。舌红，苔花剥。脉弦细数。处方：竹茹15 g、半夏15 g、陈皮15 g、茯苓20 g、枳实15 g、生薏苡仁30 g、神曲20 g、酸枣仁20 g、柏子仁20 g、蜜远志10 g、炙甘草10 g、石菖蒲15 g。14剂，水煎服，日1剂。二诊：眠好转，苔如前。上方加白鲜皮15 g。三诊：眠转佳。后以治疗痤疮为主。一月后回访，睡眠已如常人。

    按 本案患者为胆胃不和，痰热内扰证。胆、胃同属六腑，二者皆以通为用，胆为甲木，胃为戊土，木中邪盛，则能乘土[3]。虽谓不和，然实邪在胆，标逆在胃，当以清胆中实邪为主，理胃中气机为辅。《古今医统大全》云：“火炽痰郁致不寐者多矣。”火炽痰郁，搅扰胆府，胆邪犯胃，致胆失宁谧，胃失和降，胆胃不和，故见多梦、易醒；肺胃升降失司，而见胸闷气短。《丹溪心法》云：“有诸内者，必形诸外。”痰热上蒸头面，故见痤疮[4]。舌红，苔花剥，脉弦细数等亦为胆胃不和，痰热内扰之象。《证治要诀》云：“有痰在胆经，神不归舍，亦令人不寐……当以理痰气为第一要义。”治当化痰理气，清胆和胃[5]。方以《三因极一病证方论》之温胆汤加减。

    方中半夏化痰和胃，善消脏腑痰湿，为君药。竹茹甘淡微寒 ......