魏嘉

    1 病案简介

    患者，男，71岁，2020年5月7日因“右侧偏身汗出伴双上肢麻木4月余”前来就诊。患者4个月前无明显诱因出现右侧偏身汗出，伴双上肢麻木，伴右侧偏身感觉异常，双上肢末端麻木明显，无颈部不适，无上肢放射性麻痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，偶有自觉双下肢麻木、发凉，口渴喜饮，平素性情急躁，喜食肥甘厚腻，眠差，小便频，大便可。2型糖尿病病史5年余，自诉既往未规律口服降糖药、血糖控制不佳，于4个月前开始规律口服降糖药控制血糖，目前血糖控制尚可。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史4月余、高脂血症病史5年余，均规律服药治疗。查体：右侧偏身痛觉减退，右侧头面部及胸腹部皮肤潮湿，双上肢针刺痛觉减退，双侧膝腱反射、跟腱反射减退；舌黯红、舌苔薄黄，脉弦滑。辅助检查：(1)腰椎磁共振成像：腰椎退行性变；腰椎骨质疏松，建议骨密度进一步检查；L3-4、L4-5椎间盘膨出，L5-S1椎间盘突出；腰4椎体向前I度滑脱，L4-5椎管狭窄；腰1、3、4椎体许莫式结节可能；腰4椎体内可疑小血管瘤。(2)肌电图：左正中神经、双腓总神经CMAP潜伏期延长、波幅降低；右正中神经腕点CAMP传导速度减慢；右尺神经、双胫神经CMAP延长；左尺神经肘上点CMAP潜伏期延长；双胫神经、双腓总神经SNAP未测出；双正中神经II指SNAP潜伏期延长、波幅明显降低；双正中神经I指、双尺神经SNAP波幅明显降低；双胫神经H反射潜伏期延长。头颅核磁共振检查等辅助检查均无明显异常。西医诊断：2型糖尿病周围神经病变。中医诊断：消渴合并汗证；辨证：营卫失调，痰湿互结；治以调和营卫、化湿和中；方用桂枝汤合二陈汤加减，处方：桂枝9 g、生白芍9 g、生姜9 g、大枣6 g、炙甘草6 g、陈皮9 g、茯苓15 g、法半夏5 g、石菖蒲10 g、远志12 g、北柴胡12 g，7剂，水煎服，日一剂，200 mL分两次服。嘱患者按时口服降糖药以控制血糖。

    2020年5月14日二诊，服上方，患者仍诉双上肢麻木、微痛，右侧偏身汗出略有减少，但缓解不显著，大便干，自觉双下肢发凉、疼痛；追问患者诉无恶风。舌黯红、苔黄腻，脉弦滑。更方为黄芪桂枝五物汤合二陈汤加减；上方去炙甘草 ......