万小辉 李佩佩 王静 孙云强 马淑然

    寒热错杂是寒证与热证交错在一起同时出现[1]，极易导致气机升降失常，从而出现脏腑功能紊乱。《伤寒论》对寒热错杂方证的认识主要分为五类，第一类是治疗表寒里热证，以大青龙汤证、麻杏石甘汤证、桂枝二越婢一汤证、麻黄连轺赤小豆汤证、附子泻心汤证为代表；第二类是中焦寒热夹杂证，以三泻心汤证为代表；第三类是上热下寒证，以栀子干姜汤证、黄连汤证、乌梅丸证、干姜芩连人参汤证、麻黄升麻汤证为代表；第四类是阴阳失调证，以炙甘草汤证、白通加猪胆汁汤证、通脉四逆加猪胆汁汤证为代表；第五类是少阳失和证，以小柴胡汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证为代表。

    在这五类之中，无论是表寒里热证、上热下寒证、阴阳失调证还是少阳失和证，在疾病发展过程中都会或多或少影响中焦脾胃功能，出现中焦寒热错杂证。因此，探讨仲景关于寒热错杂致中焦枢机不利的机理对于辨治各种寒热错杂证均有一定的指导意义。

    1 寒热错杂形成的病因病机

    造成寒热错杂的原因多种多样，病机错综复杂，临床表现各异。《黄帝内经·素问》云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，素体因素的不同，脏腑禀赋强弱的差异，加之感受邪气的性质各异，形成不同程度的寒热错杂证，故寒热错杂证的形成与感邪性质和机体体质密切相关，其具体机制包括以下几个方面。

    1.1 寒邪伤阴，热邪伤阳

    中医学认为，“寒为阴邪，易伤阳气”“阴盛则阳病”[2]；但若寒邪过盛，阳气被郁，郁久化热，反而伤阴，形成寒热错杂证：如太阳病外感寒邪较重，阳气郁闭，郁而化热之大青龙汤证；太阳病汗下后，邪气入里化热，肺热伤津之麻黄杏仁甘草石膏汤证；厥阴病寒邪入里，郁而不达，化热伤阴，致肺热津伤、咽喉不利、吐脓血之麻黄升麻汤证等。

    同理，“热为阳邪，易伤阴气”“阳胜则阴病”[2]；但热为阳邪，伤阴耗气，日久阴损及阳，亦可致阳气虚损，甚则亡阳。正如李东垣《脾胃论》所言“火为元气之贼”“火与元气不两立”；丁甘仁认为，伤寒可以化热，有亡阴之变；而温病亦可以转寒，有亡阳之危；“皆因体质偏颇，六经气化差异”[3]：如湿温病后期 ......