蒋里 张耀夫 孟繁章 周婧雅 赵进喜

    糖尿病是一组以高血糖为特征的内分泌代谢疾病。其特点为胰岛素的绝对或相对不足，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水的代谢紊乱。2型糖尿病作为非胰岛素依赖型的糖尿病，随疾病进展，胰岛功能受损，胰岛素作用的靶器官、靶组织对胰岛素的生物学效应降低，对胰岛素的正常生理功能产生耐受，发生胰岛素抵抗。研究发现，超过90%的2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗[1]。糖尿病胰岛素抵抗根据临床表现将其归属于中医“消渴病”范畴，病机特点是热伤气阴，病位在于脾胃肝肾，可兼及多脏[2]，内热伤阴，壮热食气，继而气滞血瘀，脉络瘀阻，浊毒内生，精微输布障碍，出现糖脂代谢紊乱，故胰岛素敏感下降，发生胰岛素抵抗。有学者认为，血糖性甘温，以平为期，聚多则生热，热甚则毒生，损害胰岛功能，故有“糖高不离火”“降糖不远寒”之说[3]。团队认为，2型糖尿病胰岛素抵抗病机以火热为核心，火热伤气是发病的关键[4]。在疾病早期，由于饮食失调、情志失畅，导致中焦斡旋失司，脏腑功能失调，气化异常，代谢障碍，糖浊内生且蓄积体内，阻滞气机，虚气留滞，郁而发热。糖浊郁热不去则损伤脏腑，熏灼络脉，继而气滞血瘀，经络不畅，肢体百骸不利，发为胸痹心痛、中风偏瘫、水肿关格、视瞻昏渺、痿痹脱疽等多种病证。因此火热伤气既是消渴病始动因素，亦是继发各种并发症的病理因素。在诊治过程中，紧扣其火热为本，气虚、气阴两虚为标的病机，标本兼顾，再依据糖尿病胰岛素抵抗的缓急情况，急则苦寒直折，缓则虚实兼治。具体经验如下。

    1 糖尿病胰岛素抵抗为火热为本，气虚为标

    糖尿病胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)属中医学“消渴病”范畴，《素问·奇病论篇》谓：“五气之溢也，名为脾瘅……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”又云“二阳结谓之消”，强调消渴与火热的关联，即饮食不节、过食醇酒厚味、辛辣炙博之物，可致脾胃湿热内生，胃肠结热，火热熏灼，可发生“脾瘅”，进一步发展为“消渴病”。张仲景进一步论述了“火热伤气”与消渴发病的关系，《金匮要略》论厥阴消渴：“厥阴之为病，消渴气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐，下之不肯之。”火热内伤，扰及厥阴肝木，肝气克伐脾气，故见口渴、气逆、呕吐。《金匮要略·消渴小便不利淋病篇》曰：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”浮数暗示胃热亢盛，故消谷善饥，胃热伤及脾气，脾不为胃行其津液，津亏无以上承，故见口干舌燥而渴。二者均提示消渴以火热为发病之本，以伤气为传变之标 ......