郭玲 远方 栗睿

    膜性肾病(membranous nephropathy，MN)是成人原发性肾病综合征的常见病因，有数据表明其占原发性肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)的20%～35%，是常见引起NS的病理类型之一[1]。MN是一种针对肾小球足细胞膜抗原成分由自身抗体介导补体参与的器官特异性免疫性疾病[2]。膜性肾病最常见的表现是NS，大约50%的患者有持续大量蛋白尿，并最终发展为终末期肾脏疾病(end stage renal disease，ESRD)，其中30%～40%的患者存在持续NS，10年左右的时间可能发展为ESRD，而这些患者往往存在相关并发症[3]。对于肾病综合征表现持续不缓解者，由于治疗时间长，对药物的敏感度不一，目前尚无公认的最佳治疗方案，而且现代医学在治疗中长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，所带来的不良反应也是很多患者放弃用药的原因之一。

    中医药在治疗膜性肾病方面取得了一定进展。古代文献中并没有关于膜性肾病的记载，但是基于现代医学对于疾病的认识，其临床以大量蛋白尿、水肿为主要表现，故而现代中医肾病学者通常把膜性肾病归为“水肿”“尿浊”“慢肾风”等范畴。中医肾病各家力求通过中医整体观念及辨证论治寻求疾病本质，总结病机，从而使膜性肾病可以得到有效控制。笔者师承何学红教授，其认为膜性肾病发病是以“脾肾本虚、痰瘀互结”为核心病机。生理上“脾肾相关”为先后天之本；病理上“痰瘀并存”互为因果；治疗上“脾肾同调 、痰瘀同治”，临床效果较好。在MN的发生发展过程中，病程较长阴精阳气失其常度，终致脾肾亏虚，从而痰水夹瘀，痰瘀交结而为病。“痰饮”和“瘀血”的概念同时出现首见于《金匮要略》，为后世痰瘀学说奠定了基础。从痰瘀互结角度探讨MN的病机，为中医治疗该病拓展了思路。

    1 痰邪致病，贯穿始终

    1.1 痰邪源于水液运化失常

    大多数现代医家对于该病的认识往往重视“瘀”而轻视“痰”。何老师认为“痰”在膜性肾病形成过程中占有重要地位，可以伴随疾病的整个过程。在临床上膜性肾病在临床上发生因水液运化失常，从而导致“水肿”“尿浊”等病证。而疾病发生的同时，痰邪亦在形成。因痰乃津液变生的病理产物，是其不归正化的结果。津液能够起到滋润脏腑孔窍、滑利关节、充养脑髓、骨髓的功能，主要依赖肺、脾、肾三脏的宣通、输布、气化相互为用。致病因素作用下导致人体主水液运化的三脏肺、脾、肾功能失调，从而三焦气化失宣，经脉络道壅闭，水液运化失常，津液失于流行，积水成饮，饮凝成痰，湿聚亦可成痰[4] ......