武璇 李尚点 刘丹 徐春军

    1 黄疸理论之源流

    中医对黄疸的认识源远流长，目前考证以马王堆汉墓医学帛书《十一脉灸经》为“黄疸”之名最早记载[1]，其初本作“瘅”，意即湿热引起的黄病[2]。首次较为详细的论述黄疸病的仍当属《黄帝内经》，“溺黄赤安卧者，黄疸”。在《灵枢·论疾诊尺篇》中进一步论述了黄疸目黄、身黄、小便黄的三大主症：“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”，并首次提出了时疫发黄，即“溽暑湿热相薄”[3]。此先秦两汉时期，随着医家对黄疸病的病因病机有了初步的认识，至仲景时期初步建立了黄疸的诊疗体系，在其《伤寒杂病论》和《金匮要略》中以“从湿得之”和“瘀热在里”为病理基础，兼以“被火”“寒湿”“血证”等变化，分为“谷疸”“酒疸”“女劳疸”“黑疸”；并提出“利其小便”的“黄家”治疗大法，创制了茵陈蒿汤、茵陈五苓散等方剂一直沿用至今[4-5]，亦是阴阳黄辨证体系理论的基础。

    到魏晋隋唐、宋初时期随着临证诊治经验增多，王叔和《脉经》、孙思邈《千金要方》、陈延之《小品方》等众多医家著作在仲景理论基础上不断发展，化裁仲景医方，在“五疸”基础上进一步扩展黄疸病症，丰富了黄疸中医药及针灸等内外疗法。如《诸病源候论》列“黄疸二十八候”，《太平圣惠方》提出“三十六种黄”，虽不免繁杂、互有交叉，但承上启下，为后世留下众多临证经验。

    至宋·韩祗和删繁就简，于仲景“于寒湿中求之”论述的基础上设“阴黄证篇”，首辨阴阳。其在《伤寒微旨论·阴黄证篇》曰“病人(伤寒病)三四日后，服下药太过，虚其脾胃，亡津液，引水浆，脾土为阴湿加之，又与暑相会，至第六七日变为黄病，此乃阴黄也”。以利湿退黄兼以温阳散寒，甚者回阳救逆之大法，以茵陈为君药，立茵陈茯苓汤、茵陈附子汤等六方治疗阴黄[6]。窦材在其《扁鹊心书》中云“黄疸……此证第一要审阴阳”肯定了辨阴阳之重要性。罗天益《卫生宝鉴》云“寒湿相合，阴证发黄”进一步明确了湿从寒化之阴黄，湿从热化之阳黄。宋金元时期医学争鸣，阴黄理论的提出并日渐深入完善，成为黄疸诊疗体系里程碑式的发展[7]。

    明清时期集前人经验之大成，运用卫气营血辨证进一步完善黄疸的诊疗体系[8]。《景岳全书》言：“黄之大要有四曰阳黄，曰阴黄，曰表邪发黄，曰胆黄也。”[9]陈义正在《幼幼集成》中对于“阴黄学说”进行了更详细的论述“夫黄疸之证，古人多分为湿热，及有五疸之分，皆未足以尽之，予谓黄之大要，亦惟有二曰阳黄，曰阴黄。而寒热虚实，总括二者之中余义矣”[10]。阴、阳黄辨证体系逐渐成为黄疸论治的主流 ......