韩笑 王洪武

    《证治准绳》系明代医家王肯堂所著，对各种疾病的证治叙述“博而不杂，详而有要”，为后世医家所推崇，对临床指导意义非凡，《四库全书总目提要》评有“宜其为医家圭臬”，洵非过誉。该书对消渴的论述颇具特色，不乏至今仍行之有效的真知灼见，其对消渴的认识涵盖了服药方法、治疗原则、六经辨证、寒热病机、气血虚实等多个方面，现将其理论阐释如下，以期对消渴临床辨治有所裨益。

    1 度其病所，勿失缓急

    1.1 服药需知频而少饮，勿过病所

    处方疗效高低与药物的服用方法密切相关，合理的煎煮及服用有利于药物发挥最佳疗效[1]。《证治准绳》强调“心肺之病，莫厌频而少饮”，即消渴病在心肺时，在服药方法上以少量多次为宜。其又举李东垣治张芸夫病消渴一案，注明服用应“每于掌内舐之，津液送下”，此举目的正是为了避免药过病处。心肺皆位居上焦，患者服药应以缓为要，以便使药物的效力可以恰好抵达病处，如《素问·至真要大论篇》所言：“补上治上制以缓……缓则气味薄，适其至所”。如若不然，“如膈消，中消，制之太急，速过病所，久而成中满之疾”。故可见若服药过于冒进，不仅难除上热，更易变生他疾，故不可不慎。

    刘正阳[2]认为向患者提供用药指导，合理调整其服药时间，可以更好地发挥药物的临床效果。王学信等[3]在使用消渴降糖丹治疗糖尿病时，经临床观察发现采用1日4次的服药方法，可以避免患者出现清晨时血糖的异常波动，更利于血糖稳定。

    1.2 治法当明标本轻重，救急为先

    《证治准绳》言“标本相传，当先救其急也”，此处所言之标本是以先病者为本，后病者为标。其举例如消渴胃热患者，以除胃中之热为根本。心火上炎于肺者亦需虑其标本问题，心火之所以上炎，或因心之气血虚损导致，此时用竹叶、茯神、麦门冬之属治其本，则可使火有归息。又如在太阳司天、寒水为盛而心火受郁的状态下，如果内热轻浅，应当先散外寒，若心火已受郁严重，内火太盛，即应先治内热。其还援引刘完素所著《宣明论方》治漏风而渴的思路，以先治漏风为急。此皆提示临床治疗消渴时应酌量标本缓急轻重之宜。

    秦泳[4]治疗消渴兼有风疽，患者初诊时双下肢皮损严重，其遵循缓急有别、先后分明的法则，先投清热除湿化瘀解表药治其风疽，然风疽为消渴变生之疾，待皮损趋愈，据其病机，再投以滋阴清热生津之药，佐以除湿化瘀药，配合胰岛素治疗，中西结合内外标本兼顾，效果显著，半年后随访，病未复作。林兰教授在消渴治疗过程中，遇合邪新疾，则急治其标，先去新疾，待缓解期，再缓治其本，灵活施治 ......