张晓晖 刘洋 肖永华

    肝为五脏之一，主藏血、主疏泄，体阴用阳，具升发之性，在中医脏腑辨证中具有重要地位。五脏俱赖阳气推动，肝亦如此。肝阳虚证在唐宋时期即有论述，然自明清以来，对其临床证候重视不足，所用方药亦较少论及。《黄帝内经》中记载的“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”“肝欲酸”被称为“治肝三法”，是历代肝病治法的核心，同样适用于肝阳虚的治疗。然而当代对于方剂的组方分析多以“君臣佐使”为论，而较少涉及气味配伍理论。有鉴于此，本文尝试以“治肝三法”为纲，在前人论述基础之上对肝阳虚的临床症状、用药特点及代表方剂进行分析阐释，希望临床医师可以重视对于肝阳虚证候的识别，并对临证选方用药有所启发。

    1 肝阳虚理论源流久远，历代医家重视不足

    1.1 唐宋前，多部医籍已有论述

    《素问·藏气法时论篇》云：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒，虚则目盳盳无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之。”指出肝病为患，易见肝经循行部位不适并伴随情志异常，但尚未提及肝病气血阴阳的变化。此后《中藏经》《备急千金要方》《济生方》《太平圣惠方》等历代典籍中均可见对肝阳虚损的记载，尤以宋朝严用和《济生方》中记载最为详尽：“夫肝者，……虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，时作寒热，胀满不食，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩,爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉沉细而滑者，皆虚寒之候也”，并列出主方柏子仁汤以治疗肝寒证[1]。

    1.2 明清后，肝阳虚证治论述不足

    明清以后医家对肝阴虚、肝血虚较为重视，认为肝为刚脏，主升主动，易于阳亢、化火生风，不易致虚寒，而使肝气虚、肝阳虚的证候常常被忽视，所用方药亦较少论及。

    秦伯未先生在《谦斋医学讲稿》中指出“在肝虚证上只重视血虚而不考虑气虚，显然是不全面的”[2]84。蒲辅周先生在《论肝》一文中亦强调肝阳的重要性，认为“前人论肝，言有余者多，言不足者少；论变者多，论常者少。谈肝气、肝阳之不足者，尤其少。此亦一失也”[3]162。尽管两位中医大家均在论著中强调了肝阳、肝气的重要性，然而在当代临床中，对肝阳虚证治的讨论仍然是单薄的。

    2 肝阳虚证，症状独具

    在肝阳虚的若干临床表现中，既有肝脏生理功能失常的表现，也有肝经受寒、阳气被遏所致的阳虚寒凝于肝之经络的表现。二者相互影响，临床表象错综复杂，现分而述之。

    2.1 情志抑郁，脾失运化

    肝的疏泄功能主要体现在调畅情志、促进脾胃运化功能以及调畅气机三个方面 ......