黄文婷 王继红 高一城 石宇弘

    上热下寒证指热邪在上、寒邪在下，致使阴阳不交、升降失常的证候[1]，临床常见于消化系统疾病、肺系疾病、失眠、月经病、不孕不育等疾病，因其病因虚实夹杂，寒热相兼，临床诊治颇为棘手。张仲景所著的《伤寒论》善用寒热药并用的方法治疗寒热错杂型疾病[2]，如半夏泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤等，其诊治用药思路常被后代医者所探讨并沿用实践，但其在上热下寒证的诊治上难免过于单一，疗效往往不尽如人意。通元疗法为“通督养神，引气归元”针法的简称，是全国名老中医赖新生教授所独创的一种针灸治疗体系，其凝练了针灸经络理论与阴阳为纲的辨证取穴的学术精华，注重脏腑辨证，以调节阴阳为大法，调理脏腑神气为治疗核心，临床上针药结合治疗上热下寒证疗效显著[3]。本篇文章旨在从脏腑辨证角度出发，对上热下寒证进行细分，阐释通元疗法治疗上热下寒证的思路，给临床以启发。

    1 阴阳失调为上热下寒核心病机

    “上热下寒”首见于《灵枢·刺节真邪》：“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也。”[4]这里的“气”指的是阳气，其认为上热下寒乃因阳气上行而不下所致。《素问·宝命全形论篇》曰：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，阳者居上，如烛火之炎上，阴者居下，如水流之就低，然阴中有阳，阳中有阴，阴阳二气得以氤氲交感和合而造化万物[5]。天人合一，若天地阴阳二气升降失常，失于交感相错而离析分崩，则万物之生长生化受其遏制而出现异常变化，《诸病源候论》中言：“阳气并于上则上热，阴气并于下则下寒”，可知上热下寒的形成责于人体阴阳升降失常，使得阳并于上、阴并于下，阴阳不能上下交通、流转周身，而成寒热易位的变化，造成上热下寒的病证[6]。阴阳互根互用，人体之阳气藏于水下土阴中，阳根深固，则元气强盛，当下阳不足，阴寒独盛，水寒不藏龙，逼其无根失守之火浮游于上[7]，亦可成上热下寒之证。

    综上所述，上热下寒证的形成或因上阳不得下郁积成热，下阴不得上凝滞成寒而成，或因下位阳虚成寒，下阴相对过剩，少量之阳气失其包涵，升浮于上，与上位之阳相合成热所致，但总归于人体阴阳失调，故临床诊治应以调节阴阳为主。

    2 脏腑辨证，有的放矢

    《岭南卫生方》言：“上焦属丙丁火，中焦戊己土，下焦壬癸水。上固常热，下固常冷。”[8]故心肺肝在上易成上热之证，脾肾在下易成下寒之证[9]。目前，医家多将“上热”理解为心胸头面部出现上炎之证，而“下寒”为中焦、下焦表现阳虚寒盛之象[10]。上热下寒中所谓的“上”与“下”并没有明确的界分 ......