邹天远 张雪丽 王文雅 唐瑞 石文娟 陈萌

    腑实、结胸、蓄血和黄疸是伤寒发生发展过程中热邪无力外越所形成的一类疾病，可统归为热结。目前，有将结胸与腑实进行比较探究的[1]，也有认识到黄疸和蓄血存在密切关系的[2]，也有对其中某一种进行专门论述的，但关于这四种疾病的病因、病机、病性及相互之间的联系，却少有阐发。因此，以四种热结的异同立论，分析其内在联系与区别，将有助于进一步厘清热结与伤寒的关系，动态地了解疾病演变过程。

    1 热结之热始于伤寒

    仲景所论的热结，在症状上已和伤寒的表证阶段相去甚远，但究其根源，都是由伤寒外感寒邪化热入里演变而来。王冰《补注黄帝内经素问》曰：“寒毒薄于肌肤，阳气不得散发，而内怫结，故伤寒反为热病。”王松如《温病正宗》亦云：“夫伤寒之病，医者多不审察病之本源，但只云病伤寒，即不知其始自阳气内郁结，而后为热病矣。”两者都很好地诠释了热病之热是“寒邪郁表，阳气怫结于内”的结果。从《伤寒论》对伤寒病寒证阶段的各种论述可以发现，“寒郁阳”是化热的基本条件。

    人体感受寒邪后，由于体质、感寒程度的不同，会出现各种症状的演变，而“寒郁阳”作为这些演变的主线，贯穿了伤寒由寒证到热证阶段的变化始终[3]。如果患者正气素盛，伤寒后多形成麻黄汤证，“表寒阳郁”是其基本病机，如《伤寒论》48条云：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻不足言，阳气怫郁不得越。”麻黄汤证如治疗得当，热随汗退，邪热亦不得进一步传经；若得不到恰当治疗，郁闭的阳气不能从肌表随汗外出，可能以其他形式外泄。如太阳与阳明合病葛根汤证的“必自下利”，葛根加半夏汤证的“不下利，但呕者”的呕吐，以及《伤寒论》第46～47条、第55条都提到的麻黄汤证之自衄，“阳气重故也”，都是郁闭的阳气探寻出路的表现。

    若郁阳既不能以汗解，也无法从下利、呕吐等“旁路”外泄，阳气郁极则可能形成大青龙汤证。从症状上的“不汗出而烦躁”来看，大青龙汤证已有温热病机，是伤寒演变为热结的重要分水岭。如果再经发汗不当或误下，郁表之阳随着津液丢失进一步深入，则会形成“汗出而喘，无大热”的麻杏甘石汤证。此时“寒郁阳”的病机转变为“寒郁热”，表证已不再是主要矛盾 ......