王桂彬 姜晓晨 刘福栋 庞博 花宝金

    随着高分辨率超声在临床常规体检的普及，甲状腺结节的发病率持续攀升[1]。现代医学对甲状腺结节评估的重点在于鉴别其病理分型，良性结节多主张随访而非干预治疗，仅对有增长趋势、结节较大引起压迫或存在临床风险担忧时进行手术治疗[2-3]。甲状腺结节的中医辨证分型及治疗尚无统一的规范化标准，当前依据“气滞血瘀”病机所制订的诸多干预方案，疗效评价标准缺乏规范。因此，对甲状腺结节中医病因、病位、病机、证治仍值得进一步探讨。

    1 中医经典论述中对甲状腺结节的认识

    中医学将甲状腺结节归属于“瘿病”“瘿瘤”范畴。对于本病的记载，最早可以追溯到春秋战国时期，古籍中亦有“瘿囊”“影袋”之称[4-5]。瘿乃生于颈前，是由气血痰瘀凝滞而成。《杂病源流犀烛·瘿瘤》云:“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症。”《医宗金鉴·瘿瘤》基于历代医家认识提出“瘿者，如缨络之状；瘤者，随气留住，故有是名也。多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山风水气而成，皆不痛痒”，将其病因归纳为六淫外邪、情志内伤、地域环境三个方面。《三因极一病证方论》《医宗金鉴》均将瘿病分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿，《圣济总录》亦有石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿和气瘿之分。多数中医学者将甲状腺结节病的基本病机归纳为“气滞血瘀”，病理因素以气、痰、瘀为主，治疗均着眼于理气解郁、化痰散结、活血化瘀[6-7]。

    《神农本草经》中明确记载具有消瘿散结之功的，仅海藻、连翘、夏枯草、白头翁四味药。“海藻，气味苦咸寒无毒。主瘿瘤气，颈下核，破散结气，痈肿癥瘕坚气，腹中上下鸣，下水十二肿”。黄杰熙《本草三家合注评释》谓连翘“皆以其能内达脏腑，外至经络皮肤，清热解毒，开门逐盗之功也”，入手足少阴经、少阳三焦与胆经、太阴肺经；夏枯草主寒热瘰疬；叶天士《本草经解》谓其“瘰疬鼠瘘，皆少阳胆经风热之毒，夏枯草秉金水气味，所以专入少阳，解风热之毒也……瘿亦少阳之症，其主之者，以夏枯草专治少阳之病，而有辛散之功也”；白头翁秉东方甲乙之气，故能疏达肝气，解厥阴、太阳、少阳寒热之象，除血凝气聚之证，故本经谓其具有“主治积聚，瘿气，逐血”之功。四味药从功效上看，均能理气、散结、除热、消癥；单味药从类证病机上来看，瘿病当存在气滞、热结、津凝、血瘀；其中连翘、夏枯草、白头翁从药性归经上来看，三味药均入少阳之经，故其所除之“寒热”，非表证之寒热，实则除在经血结气聚之寒热。虽叶天士已言“瘿亦少阳之证”，从上述四味药归经主治上来看，瘿瘤一证，六经辨证确不离乎少阳 ......