姜旭 王亚楠 雷敏 王双玲 李玉峰

    1 病例摘要

    患者，男，58岁，2020年9月14日因“发现皮下血肿3天”就诊于北京市东直门医院通州区急诊科。患者3天前发现左手至肘关节及右前臂尺侧皮下血肿，不能握拳，活动受限。血肿处皮下色紫黯，局部胀疼明显，伴头晕、乏力、汗出及一过性黑朦，就诊于我院急诊。凝血功能检验结果显示：凝血酶原时间239.2 s、PT% (凝血酶原百分活动度)3%、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)21.09、凝血活酶时间141.4 s、纤维蛋白原定量6.72 g/L、血红蛋白67 g/L。追问患者既往病史，2020年1月患者因“下肢深静脉血栓”服用华法林5 mg，每日1次，期间未规律监测凝血功能，考虑诊断为华法林服用过量导致的药物性凝血功能异常，予维生素K1 10 mg，每8小时1次静脉注射拮抗出血；注射用矛头蝮蛇血凝酶1IU 止血，奥美拉唑保护胃黏膜及营养支持等对症治疗。查体患者神清，全身皮肤黧黑，眼睑苍白，患者左手至肘关节及右前臂尺侧皮下血肿，肿胀处皮肤色紫黯，局部胀痛、皮温升高，双下肢皮肤散在出血点，右侧大腿疼痛明显，皮肤可见散在斑片状出血斑，四肢轻度水肿，双手握拳困难，头晕、乏力气短，活动后明显，心慌、汗出及一过性黑朦，食欲不振，睡眠欠佳，小便色黄，大便色黑质干，日1次。头颅CT与胸腹CT结果显示无头颅及内脏出血表现。9月15日起间断发热，最高体温38.2℃，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。嘱患者严格卧床，避免磕碰划伤。

    中医诊断为血证、紫癜，气不摄血证，方用补中益气汤加减治疗，具体方药如下：太子参20 g、黄芪20 g、当归5 g、甘草10 g、陈皮10 g、三七6 g、侧柏炭10 g、仙鹤草30 g、升麻6 g、生地10 g、生白术30 g、藕节炭12 g、熟大黄5 g ......