陈海洋 张玮

    虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称[1]。仲景首立专篇论治虚劳，历代注疏间或有得仲景之意，然未能尽析其理，唯叶氏一生穷究医道，精研虚劳义理，径窥仲景法门，融理论与实践一体。门人收录《临证指南医案·虚劳》123首医案(含复诊12首)[2]，案中叶氏论治精详、融贯诸家，在辨证思路、用药特点以及对虚劳病辨治观念上均有超前的指导意义，遂总结如下。

    1 辨证思路

    辨证思路乃探寻疾病之门径，更是面对病人疾病状态的首要考虑。叶氏依据虚劳病发生发展特点辨证论治，从不同侧面探寻辨治虚劳之法门，其中在时令药误、脉象、奇经、体质等病因辨证方面颇有特色，在此略陈管见。

    1.1 辨病因

    病因是辨治疾病之首要，外邪侵袭，或饮食失调、情志损伤、劳损过度，皆为常见之因。叶氏除上述缘由之外详论因时令、因药误导致疾病的发生发展演变，辨治颇具特色，为临床辨证虚劳病拓展了思路。

    1.1.1 因时令 陈案[2]28：“中春病至夏，日渐形色消夺。”原本有基础疾病而未发，然季节交替之际，“形色消夺” “虚证”本质尽显，据此遣方用药；徐案[2]29：“今夏长夏久热，伤损真阴。深秋天气收肃，奈身中泄越已甚。”夏日久热阴伤于下而阳越于外，结合见症“纳谷减，肢无力”，判断病机为肝肾精血亏虚，损及脾胃血络，导致脾胃失调；程案[2]33：“今年厥阴司天，春分地气上升……上愈热斯下愈寒，总属虚象……兹定咸味入阴，介类潜阳法。”厥阴风木司天之年，春分之时，木火同气而生，阳气升发，然平素阴衰于下而无以制伏上举之风阳，故药之以介潜阳、咸益阴。

    1.1.2 因药误 黄案[2]31：“当纯阳发泄之令，辛散乱进……病根在下焦。”病在夏季阳旺外泄之时慎用辛温发散之品，然用药不合时宜，误用辛散、助阳泄越，致使下焦阴虚成劳，更犯虚虚之戒。当须谨记医药既能劫病又能致病。

    1.2 辨脉象

    叶氏医案辞简理明，为历代医家必读，其另一大特点就是平脉知机，参以外症，以脉象从气血津液(精)层面概以病机，结合症状体征确定具体脏腑经络，使辨证更加明确。在无外症之时则凭脉辨证，不失其要。

    郑案[2]32：“脉数，垂入尺泽穴中。”脉数主阳热之像，《说文》“垂”，远边也，即尺部边缘数动，提示脉乃阴精亏虚、阳失潜藏，为本病基本病机。叶氏结合“汗出吸短” “胃弱少谷，精浊下注，溺管疼痛”进一步将病机精确为相火上灼于肺、肝阳下吸肾阴 ......