袁源 温美琪 罗斌

    老年失眠症是发生于老年人群中的以入睡困难或维持睡眠障碍(易醒、早醒和再入睡困难)为特征，导致睡眠时间减少或质量下降不能满足个体生理需要，明显影响日间社会活动或生活质量的疾病。中医学中无失眠之名，与之对应的病名是“不寐”“不得卧”“目不暝”等。中医认为失眠基本病机为阴阳不交、营卫失调，脾胃为脏腑气机运转之枢纽；阴阳、营卫失调之关键便是“脾郁”，《素问·六元正纪大论篇》指出“土郁夺之”，“土郁”即“脾郁”，从“土郁夺之”辨证论治老年失眠症不失为一种新的临床思路。现结合中医古籍及现代中医临床经验，从“土郁夺之”理论出发探析老年失眠症辨治，以期提高老年失眠症的临床疗效，改善老年人的生活质量。

    1 土郁夺之的含义

    《素问·六元正纪大论篇》曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气。”此处的土郁本为土运之气被胜气抑制到极点，到达一定时候便会发作[1]。郁，蕴结也，即戴元礼云：“郁者，结聚而不得发越也。”后世医家如孙一奎《医旨绪余·论五郁》指出：“土郁者，脾郁也。”凡脾胃出现壅塞、痞满、瘀积等情况均可视为“土郁”[2-3]。

    “夺”本意为消夺，消除；吴谦《医宗金鉴·运气要诀》曰：“夺者，汗，吐，下利之义也……但使土气不致壅阻，皆治土郁之法也。”凡是能够针对脾郁而开其郁结、祛其郁滞、攻劫其邪的治法，皆可称之为“夺”[3]。陈士铎在《辨证录》补充道：“故开郁必须补脾胃之气，补脾胃而后用夺之之法，则土郁易解耳。”脾郁常致脾虚，因此夺法与补气健脾法结合而疗效更佳。

    2 从“土郁夺之”辨治老年失眠症的理论基础

    2.1 脾胃畅达则寤寐有常

    《黄帝内经》认为睡眠的产生、维持基于阴阳交会、气血充盛及脉道通利。脾胃为孤脏以灌四旁，黄元御《四圣心源·劳伤解》曰：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是为中气……中气者，和济水火之机，升降金木之轴……非媒不得，其义精矣。”脾胃独居中央，作为气机枢纽，以脾升胃降为动力斡旋全身气机运转。《医学求是》云：“夫人气血调和，乃为无病……道路通塞，全在中气……脾胃调和乃为无病。”路志正也强调，调脾胃升降为燮阴阳之根本，因升降为气机枢机，升降调则出入自成，因此脾胃气机调畅则阴阳相交，人可安卧[4]。《灵枢·营卫生会》言：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜暝。”脾胃气机运转带动水谷精微之运化，生成营卫气血，保证营卫运行有力，又可濡养神志，则神意安定 ......