张祥毓 何晓瑾 徐婷婷 袁芳 钱斐 薛博瑜 金实

    原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)是一种慢性胆汁淤积性的自身免疫性肝病，其病理特点为进行性、非化脓性以及破坏性肝内小胆管炎[1]，首发症状常以乏力为主，随着病情进展可陆续出现皮肤瘙痒、黄疸、肝区压痛、腹水等症状。现代医学治疗药物主要有熊去氧胆酸、奥贝胆酸、贝特类药物、免疫抑制剂及生物制剂，但存在应答不完全[2]、耐受性差[3]、价格高昂等问题。近年来，随着研究的逐渐深入，运用中医药治疗PBC的优势不断显现。对该病的治疗，众家学说各有侧重，有从肝治之者，如张玮教授[4]等；有从胆络治之者，如金实教授[5]等；亦有从“湿”治之者，如王彦刚教授[6]等。笔者在诊疗过程中常从脾入手[7]，遣方用药常以调理脾胃、培补正气为主，佐以疏利胆络之剂，往往能取得较好的疗效，不仅能有效降低患者的异常胆酶指标，还可明显改善患者的诸多症状。本文结合中医五行理论及现代生物学理论，论述基于脾虚为本辨治原发性胆汁性胆管炎的相关经验。

    1 脾虚为发病之本，贯穿PBC发生发展始末

    1.1 从五行生克制化关系论PBC以脾虚为本

    中医古籍中并无PBC病名，从其临床表现来看，可归属“虚劳”“黄疸”“胁痛”“积聚”等范畴。中医学认为PBC直接病位虽在肝胆，然发病与否却取决于脾。郝娟等[8]对329例PBC患者的中医证候分析发现，且证候分型以脾气亏虚证最多，其次为肝肾阴虚证，这与PBC独特的发病特点有关。

    PBC呈现家族聚集现象[9]，患者之父母祖辈亦常患有此疾。PBC患者大多存在先天脾胃虚弱的情况，劳逸失度、饮食失节均可加重脾胃功能失调，引起运化失司，气血生化乏源，正气不足而百病皆生。且本病好发于中年女性，更多见于更年期女性[10]。女子以肝为先天，肝的疏泄之性在女子调气运血、开通郁结、通调胆络方面发挥了很大的作用。肝脾同处中焦，经络血脉均紧密相连；而基于五行理论，肝木和脾土之间的制化推动者两个脏腑动态平衡。若脾土偏弱不足，木克土太过，就会形成“土虚木乘”之证。正如《临证指南医案》中所言：“肝木肆横，胃土必伤；胃土久伤，肝木愈横。”《灵枢·水胀》云：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”苍为肝气旺，黄为脾土衰，腹筋起指腹壁络脉怒张，青筋暴露，肝主筋，乃肝郁气滞的表现。

    脾虽有补天之功，却易被内外诸因所伤，饮食失宜、情志失调、劳逸失度、外感病邪均可损及脾胃。脾胃受损，健运失职 ......