李沅骋 周家程

    李东垣师从张元素，并在《内经》《难经》《伤寒杂病论》的基础上，融合钱乙、张元素等的脏腑辨证理论与刘完素“火热”论，结合临证与思考，阐发“脾胃不足，百病乃生”理论，明确了传统医学体系中外感病与内伤病的定义(图1)。朱丹溪于《格致余论》中总结：“夫假说问答，仲景之书也，而详于外感；明着性味，东垣之说也，而详于内伤”[1]3。然而李东垣书中文字较为晦涩，自金元往后，存在诸多争议，又以“阴火”理论为最。“阴火”理论可见于东垣书中各处，为“百病皆由脾胃衰而生”的立意点，也是解开东垣“脾胃学说”的关键点与落脚点。因此，笔者通过深入阅读相关书籍，旨在充分挖掘其“阴火”理论的具体内容与涵义，将内伤脾胃病学说更广泛地应用于临床多种疾病的治疗。

    图1 李东垣内伤脾胃病学说形成的理论基础

    1 “阴火”理论的各家学说

    自李东垣创立“阴火”理论后，古今医家关于阴火的概念、病因、病机存在着不同认知，概而言之有以下六种观点：心火说、肾火说、脾胃火说、脉中伏火说、三焦火说、相火说。心火说[2]认为，阴火乃由心火偏亢而形成。例如：张继伟[3]、孟景春[4]等认为，脾胃内伤，气血津液生成不足，使心营亏损，心阳偏亢而成阴火。肾火说认为阴火的本质是肾阴亏虚、阴虚火旺。如赵献可在《医贯》中指出“此乃水中之火，龙雷之火也……惟太阳一照，火自消灭，此得水则炽，得火则灭之一验也”。脾胃火说认为阴火即劳倦损伤脾胃，升降不司，清浊不分，水谷之湿郁于中焦而成[5-6]。根据李东垣书中所载“胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足，伏留于有形血脉之中，为热病，为中风，其为病不可胜纪”，不少学者提出“脉中伏火”一说，又大致可分为热迫、气郁两种致病机制，即：心火亢盛、煎灼营阴，或中虚气郁、郁而化火；部分学者又将阴火定义为三焦之火，认为此火为气郁之火，因内伤脾胃致“上焦不行”“下脘不通”致郁而为火[7-8]。相较而言，丁广庭[9]认为“阴火是因脾胃内伤，湿浊下注，肾阳郁滞化火所致”的论述更合东垣原旨，但论肾阳郁火仍嫌指代不明。因此，笔者将从内伤脾胃病学说形成的基础深度探讨阴火的实质内涵。

    2 饮食情志和久病劳役是阴火产生的病因

    “名以定体”，要理解“阴火”的概念，应首先厘清阴火的命名。李东垣在《脾胃论》中引《素问》的内容“病生阴者 ......