计广 刘思含 蔡玲玲 张丰川

    黄褐斑，为中青年女性多见的黄褐色面部对称性色素沉着斑。其皮损表现为大小不一、边缘清楚的黄褐色斑片，常对称分布于颜面颧部及颊部[1]，中医称“黧黑斑”“面尘”。目前认为本病的发生与肝、脾、肾三脏关系密切，常见证型可归纳为肝郁气滞证、气滞血瘀证、脾虚湿阻证、肝肾阴虚证[2]。

    《黄帝内经》有云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”“水火者，阴阳之征兆也。”又言“人之所有者血与气耳”“血气未并，五脏安定……血气不和，百病乃变化而生。”气血作为人体生命活动的物质基础，阴阳作为解释人体生命活动的基本规律，笔者结合黄褐斑之病证特点及临床心得体会，总结出从“水”“火”“气”“血”辨证论治本病，望为临床治疗黄褐斑提供新思路。

    1 水斑

    “水斑”一词由刘渡舟教授首先提出。在《伤寒论十四讲·苓桂剂的加减证治》中，刘渡舟云“水为阴邪，上凌于心，心之华在面。今阴邪博阳……故其人面带虚浮，其色黧黑，或出现水斑。”在《伤寒论诠解》辨太阳病脉证并治法之小青龙汤篇中，刘渡舟认为伤寒水饮病中，若水寒郁遏阳气，患者面色可见青色或黧黑之色，亦或下眼睑呈青暗之色，称之为“水色”；若寒饮阻滞，营卫气血运行不利，面部可出现对称性的色素沉着，称之为“水斑”[3]。虽刘渡舟教授将水斑解释为伤寒水气类病的一种特殊临床表现，但为黄褐斑之“水斑”的辨证论治提供了理论支持。

    水斑者，即水湿之邪所致黄褐斑。《素问·经脉别论篇》有云: “饮入于胃，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”若水液停聚水道，颜面水湿泛滥，面色不华，可致水斑发病。水斑斑片边界不清，呈黛黑色，色泽鲜亮，眼睑可见卧蚕。《金匮要略》言：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽。”卧蚕是水气病的特征表现，亦可作为水斑的辨证要点之一。此外，水饮之邪随三焦气机升降出入而变动不居，水蓄膀胱见小便不利，水湿困脾见脘腹痞胀、泛恶欲吐、大便溏泄，水阻上焦见渴欲饮水、饮不解渴，黄褐斑患者见到此些症状，可考虑辨证为“水斑”。水为阴寒之邪，易伤阳气，得温乃化；病痰饮者，当以温药和之。基于仲景之法，刘渡舟教授提出应用小青龙汤、苓桂剂、真武汤以温化水饮治疗水斑[4]；其中笔者临床应用五苓散加减，治疗黄褐斑之水斑，疗效更为显著。五苓散为伤寒通阳化气、行水散湿之方。笔者认为，黄褐斑核心病机为本虚标实，小青龙发汗之力太过恐动劫虚人之阴液，而五苓散之白术、茯苓兼有补益固本之功，利水而不伤正；黄褐斑生于头面皮表，五苓散中配伍辛温之桂枝，较真武汤而言，可直达头面，善清肌表之邪 ......