周嫦 吴琼 王佑华 王肖龙

    1 病案摘要

    患者，女，79岁，2017年10月30日因“反复胸闷痛半年，加重2周”就诊。患者半年来反复发作胸闷、胸痛，劳累后加重，痛甚则放射到后背，难以忍受。每周发作3～5次，每次持续数分钟，含服硝酸甘油或麝香保心丸休息后可缓解，伴头晕，步行一两百米即觉气促乏力。患者体型肥胖，身体质量指数 (body mass index，BMI)为29.1，既往有高血压病史30余年、糖尿病病史10余年，平素血压控制尚可，血糖控制欠佳，2017年9月20日血液生化指标显示为，糖化血红蛋白：8.8%；胆固醇：6.42 mmol/L，甘油三酯：2.8 mmol/L，低密度脂蛋白：3.46 mmol/L，心电图示：窦性心律，ST-T改变。2017年4月7日曾于上海某医院就诊，查冠状动脉CT血管成像(CTA)示：左主干及左前降支近段钙化斑块伴管腔重度狭窄，中段浅表型心肌桥。西医诊断为冠心病多支病变重度狭窄、心绞痛，建议经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)，但患者因个人原因拒绝。遂予西药泰嘉、欣康、立普妥等药物治疗半年，胸痛仍时轻时重，反复发作。2周前患者胸痛复作，且程度较前加重，特此来诊。门诊刻下症见：胸部憋闷疼痛，肢体困重，紧张焦虑，精神不振，纳食可，夜寐差，二便调，舌淡暗，苔薄腻，脉弦滑。中医诊断为胸痹心痛，证属痰浊痹阻，血瘀气滞。患者胸闷痛反复发作半年，病机属虚实夹杂，以实为主，宜以通为用，故治以豁痰宽胸，理气祛瘀，方选瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤、柴胡疏肝散加减，方药如下：瓜蒌皮15 g、薤白12 g、半夏12 g、桃仁15 g、川芎9 g、牛膝30 g、当归15 g、枳壳12 g、桔梗9 g、柴胡12 g、陈皮12 g、白芍12 g、茯苓12 g、丹参15 g、酸枣仁30 g、檀香3 g、砂仁6 g、水蛭9 g、地鳖虫12 g、地龙9 g、黄芪30 g、炙甘草9 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。嘱继续坚持服用西药，并仍需做好随时PCI术的准备。

    2017年11月13日二诊，患者自述药后胸闷胸痛明显减轻，每次持续从数分钟逐渐减少到数十秒，但仍有气急，头晕阵发，纳便调，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。病机由虚实夹杂中的实证渐往虚证过渡，此时证属正气亏虚，血脉瘀阻，治以益气补虚，破血逐瘀，辅以化痰理气泻实。用药以上为基本方，黄芪加至45 g，并嘱自服生晒参每天6 g，早晚各3 g分服以增强补气作用；同时去檀香、砂仁，加三棱10 g、莪术10 g、香附12 g、木香9 g增强理气活血止痛作用；加龙牡各30 g、远志9 g宁心安神 ......