张耀夫 刘大铭 王彤歆 洑晓哲 唐莹 刘江腾 赵进喜

    1 病案摘要

    患者，女，73岁，主因“间断腹胀、乏力2年余”于2019年8月19日入院。患者于2017年至今多次因腹胀、乏力就诊于北京中医药大学东直门医院，诊断为非酒精性脂肪肝性肝硬化。1年来因腹胀、乏力症状反复，间断出现意识不清，嗜睡，反应迟钝，不能正确回答问题，予对症及输血等治疗后出院。患者于2019年8月19日再次出现腹胀、乏力，遂就诊于本院消化科。入院症见：患者腹胀，乏力。咳嗽气急，口唇干燥，精神稍差，纳食可，小便色黄量少，大便1日1～2次，量可。既往脑梗塞病史2年余；反流性食管炎及十二指肠溃疡病史6年；冠心病病史6年；肾功能不全病史2个月。2013年行胆囊摘除术。有多次输血史。查体：皮肤弹性较差，睑结膜、爪甲色淡，巩膜轻度黄染，耳轮肌肤甲错，腹部膨隆，腹软无压痛，移动性浊音阳性，舌稍红，舌尖少苔，中后部薄腻浮苔，用压舌板刮之可去，两脉浮取偏滑沉按细弱无力。西医诊断：1、非酒精性脂肪肝性肝硬化(失代偿期)肝性脑病；脾大；脾功能亢进；腹水；2、中度贫血。中医诊断：鼓胀，气滞水停证。

    入院后予降氨、保肝、升白细胞及抑酸护胃、通便、利尿、化痰等对症治疗，中药予益气活血，利水行气，软坚散结为主。2019年8月20日血常规示：白细胞1.7×109/L，红细胞 2.08×1012/L，血红蛋白73 g/L，血小板28×109/L，考虑患者白细胞、血小板偏低，于2019年8月21行骨穿检查，骨髓形态未见明显异常。经治疗后，患者肝性脑病及黄疸均恢复，但腹胀、乏力无明显变化，血小板、白细胞等持续下降。2019年8月25日血常规示：白细胞1.4×109/L，红细胞 1.96×1012/L，血红蛋白68 g/L，血小板22×109/L，遂予2单位悬浮红细胞，1治疗量血小板输血治疗，2019年8月26日血常规示：白细胞1.9×109/L，红细胞2.16×1012/L，血红蛋白71g/L，血小板27×109/L，2019年8月28日血常规示：白细胞 1.6×109/L，红细胞 1.95×1012/L，血红蛋白68 g/L，血小板22×109/L。

    考虑患者病程久，肝硬化失代偿期，脾功能亢进过于严重，以致输血治疗后仅3天，血小板等各项指标便恶化如旧，因患者目前病情疑难，无特效西医治疗手段，拟中医治疗为主。辨证为肾水不足，肺脾肾三脏虚损。处方：熟地、熟地炭各20 g、龟板30 g、鳖甲30 g、旱莲草30 g、茯神15 g、五味子9 g、生甘草6 g、紫河车粉3 g、鸡血藤30 g、天花粉18 g、西洋参15 g、竹茹20 g、火麻仁15 g、莪术10 g ......