王晨 娄锡恩 张丽萍 周围 王聪慧 陈巧楠 陶庆春

    中医将糖尿病归属于消渴病范畴,传统认为消渴病病机是阴虚为本,燥热为标,根据消瘦、口干多饮、多食、多尿等,分为上中下三消论治。《素问·阴阳别论篇》中记有:“二阳结谓之消”,后王冰补注释文中解释二阳结,“谓胃与大肠俱热也,胃肠藏热,则喜消水谷[1]”。巢元方在《诸病源候论》消渴病诸候卷中提到:“夫消渴者,渴不止,小便多是也。由少服五石诸丸散,积经年岁石势结受于肾中,使人下焦虚热。及至年衰,血气减少,不复能制受于石。石势独盛,则肾为之燥,故引水而不小便也[2]。”刘完素在《三消论》中亦表明消渴者乃燥热郁盛所成,热盛伤阴致消渴[3]。所以消渴病其病机多宗“阴虚燥热”。然而在临床中发现,消渴病患者阴虚火旺之象并不明显,多数体型偏胖,长期饮食不节制,损伤脾胃,脾虚则湿盛,见身体困重乏力,舌红苔白腻或黄腻。燥热这一病机又同时存在,故常见到燥湿并存之象,根据之前的思路单纯使用滋阴清热大法,疗效并不明显。故本文基于燥湿相济,针对上中下三消侧重不同提出辨治思路。

    1 燥湿并存是消渴关键病机

    燥与湿在中医基础理论分数阴阳水火对立,清代石寿棠首创“燥湿二气为百病纲领”,认为燥湿是百病发生的原因,其在《医原》中提出:“然天地之气,在于阴阳之气,即燥湿之气也”“往往始也病湿,继则湿又化燥……往往始也病燥,继则燥又夹湿”[4];清代周学海在《读医随笔》中提到“燥湿同形同病,燥极似湿,湿极似燥”[5],燥湿两邪可相杂共处,即如水火互济。《黄帝内经·气交变大论》[6]中对于五气的论述:湿为长夏主气,“中央生湿,湿生土,其德溽蒸,其化丰备,其政安静,其令湿”湿邪易阻滞气机,郁滞日久则生燥热,燥性肃杀使阴气开始收敛而不外达,阴津输布失常,日久聚而成痰湿,终呈燥湿并存复杂局面。《灵枢·本藏》[6]曰:“脾脆,则善病消阐易伤。”中医认为消渴病病位在脾。且脾病多痰湿,正如陈无择在《三因极一病证方论》[7]言:“内外所感,皆由脾胃虚弱而湿邪乘而袭之”。又《灵枢·五变》[6]曰:“五藏皆柔弱者,善病消瘅。”说明五脏脆弱者容易发生消瘅病,上中下三消之不同就在于脾湿夹肺燥、胃燥与肾燥。

    1.1上消多属脾湿肺燥

    上消以口渴多饮为主症,其病机可从脾湿肺燥论。《太平圣惠方·三消论》中记载:“热毒积聚于心肺……一则饮水多而小便少者,消渴也 ......