韦姗姗 王慧峰 盖沂超

    《伤寒论》229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”,230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。此二条句首均冠以阳明病,却出现“大便溏”“小便自可”“舌上白胎”等与典型的以“胃家实”为特点的阳明病出现明显矛盾的症状,且最终以小柴胡汤作为主治方,使得此二条条文在病机和治疗上均颇令人费解。历代注家对此解释不一,莫衷一是。本文在分析总结历代注家代表性观点的基础上,通过论述手足少阳的相互关系及枢机作用,创新性地以少阳之湿与阳明之热相合为病机关键来解读条文,并阐述小柴胡汤和解上下之枢机使津液通达的作用,与同道作一探讨。

    1 诸家之论

    1.1 注家多以阳明少阳同病解释矛盾症状,但未对病机作深入探讨

    此二条均出自“辨阳明病脉证并治”一篇中,均以“阳明病”起首。229条接以“发潮热”,在《伤寒论》中,张仲景以此作为腑实已成的标志,如208条所言“其热不潮,未可与承气汤”。但阳明腑实证的表现为小便数、大便硬(见于251条“小便利,屎定硬”)或因热结旁流出现“小便不利,大便乍难乍易”(见于242条),而今反见“大便溏”与“小便自可”;且阳明腑实证应具有腹胀满、腹满痛、绕脐痛等腹部表现,而条文中描述的是胸胁部的闷胀而非腹部。230条亦是如此,似乎只有“不大便”符合阳明腑实证,其他如“舌上白胎”则难以解释,如钱潢《伤寒溯源集》[1]所言“若热邪实于胃,则舌苔非黄即黑,或干硬,或芒刺”,并不会出现白苔。其他如“胁下硬满”与“呕”也非典型阳明病,而是少阳病的表现。

    部分医家如成无己、尤在泾等认为该证邪不在阳明而在少阳,如成无己《注解伤寒论》[2]说:“……若胁下硬满,虽不大便而呕,舌上白苔者,为邪未入腑,在表里之间……”尤在泾《伤寒贯珠集》[3]也认为“邪不在于阳明之府,而入于少阳之经” ......